公众期待已久的大病医保终于“掀开盖头”！今后，广东城镇居民、农民不用另外缴参保费，看大病住院，医药费至少可以报销一半，费用越高报销比例越高。而具体业务将由各地市政府部门公开招标，交给商业保险机构承办。
昨日（3日），广东省政府官方网站发布《广东省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》。方案要求，试点地区的实施细则须于5月1日前报省医改工作领导小组备案后正式实施。方案自印发之日起试行一年。试行期满，对试行地区开展大病保险工作进行评估研究后，进一步明确大病保险相关事宜。
省医改办有关负责人昨日接受南方日报记者独家采访，对方案进行解读。
○钱从哪来？医保基金收入结余中筹集
方案规定，试点阶段的大病保险资金可从城乡居民医保基金收入或基金结余中筹集，采取按季划拨、年度结算的方式。原则上控制在城乡居民医保当年基金收入的5%左右，并随基金收入和医疗费用变化情况进行合理调整。有条件的地区可结合当地实际，探索政府补助、公益慈善等多渠道筹资机制。
省医改办有关负责人解释说，这意味着参保者不用另外缴费。为提高抗风险能力，大病保险试点实行市级统筹，不宜进行县级统筹。
○谁能受益？城乡居民医保参保人员
根据方案，大病保险保障对象为城乡居民医保的参保人员。即参加城镇居民医保、新型农村合作医疗的人员，不包括城镇职工医保。据了解，目前城镇职工医保的实际报销比例比城乡居民医保要高不少，大病医保先覆盖后者。
如何判定大病标准？根据方案，大病保险以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，起付标准原则上应与上一年度当地农村居民年人均纯收入相当，并且不高于当地城镇居民年人均可支配收入。大病保险资金用于支付参保人患大病并且发生高额住院医疗费用的情况下，需个人负担的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内的住院医疗费用。参保人年度个人负担的，且符合本方案规定支付范围的住院医疗费用达到起付标准后，纳入大病保险保障范围。大病保险的支付范围根据试点探索情况逐步扩大。
○有啥实惠？费用越高报销比例越高
在最受关注的保障水平方面，方案规定，大病保险实际支付比例不低于50%，并可按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高的，支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病保险的支付比例。
○怎么报销？出院时与医保部门结算
按照方案，商业保险机构要以方便参保人员为原则，在财务管理、费用审核及结算等环节做好与基本医疗保险的衔接。要不断优化理赔服务流程，依托医疗保险信息系统，为参保人提供“一站式”即时结算服务，实现资源共享、结算同步、监管统一，为患者提供便捷的医疗费用结算服务，及时足额支付参保人大病保险待遇。探索利用商业保险机构全国网络的资源，为参保人提供异地结算等服务。
省人社厅有关负责人解释说，患者不必二次报销，出院时与医保部门结算，可以同时报销原来的基本医保和大病医保费用。医保部门再和商业保险公司结算，方便群众。
■焦点
商业保险公司承办
怎么确保公益性
不少市民关心：政府主导推出的大病医保具有公益性，而商业保险公司天然要逐利，如何平衡两者的矛盾？
方案提出，各地人力资源和社会保障部门要将大病保险资金收支纳入基金预算和决算管理，规范大病保险费拨付流程，确保资金安全。各试点地区须遵循收支平衡、保本微利的原则，科学测算和合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。
商业保险机构承担经营风险，自负盈亏。大病保险资金结余超过合同约定盈利率以上部分返还城乡居民医保基金。因基本医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按照合同规定处理，非政策性亏损由商业保险机构承担。
为保证大病保险平稳运行，合同期限原则上不低于3年。除法律规定或者合同另有约定外，合同成立后，参保人可以解除合同，商业保险机构不得解除合同。商业保险机构中途不得单方退出。
粤公网安备 44070302000670
