印发《江门市人力资源和社会保障局关于职工生育保险就医和生育津贴发放管理暂行办法》的通知 江人社发〔2015〕324号

江人社发〔2015〕324号

市社保局，各市、区人力资源社会保障局（社会事务局），各有关单位：

为加强和规范江门市职工生育保险就医和生育津贴发放管理，根据《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第203号）和《江门市人力资源和社会保障局关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见》（江人社发〔2015〕136号）有关规定，我局制定了《江门市人力资源和社会保障局关于职工生育保险就医和生育津贴发放管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

江门市人力资源和社会保障局

2015年7月22日

江门市人力资源和社会保障局关于职工生育保险就医和生育津贴发放管理暂行办法

第一章总则

第一条 为加强和规范江门市生育保险参保职工的就医和生育津贴发放管理，根据《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第203号，以下简称“省政府令第203号”）和《江门市人力资源和社会保障局关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见》（江人社发〔2015〕136号）有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条本暂行办法适用我市职工生育保险参保职工、社会保险经办机构（以下简称经办机构）、生育保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）。

第三条用人单位已经按时足额缴纳生育保险费的，其参保职工享受生育保险待遇。参保职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇，所需资金从生育保险基金中支付。参保职工享受生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

第四条参保职工在定点医疗机构、经经办机构核准的就医医疗机构或非定点医疗机构，发生符合生育保险用药目录、诊疗范围、服务设施标准范围规定的生育医疗费用，并按规定办理相关手续的，享受相应生育保险待遇。

我市生育保险用药目录、诊疗范围、服务设施标准范围统一按国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准执行。

第二章定点医疗机构就医确认手续

第五条参保职工办理就医确认手续时须同时符合以下条件。

（一）用人单位依时足额为参保职工缴纳生育保险费（即办理就医确认手续时的上月，参保职工仍处于参保缴费状态,失业前已参加生育保险且在领取失业保险金期间的职工和达到法定退休年龄后的职工除外）；

（二）参保职工（含失业前已参加生育保险且在领取失业保险金期间的职工和达到法定退休年龄后的职工）累计参加生育保险满1年；

（三）参保职工在妊娠期间。

第六条参保职工申请办理就医确认手续须提供的材料：

1.江门市职工生育保险就医确认申请表（以下简称《就医确认申请表》，详见附件1）；

2.医院诊断妊娠证明；

3.社会保障卡等参保凭证；

4.享受待遇人员的身份证明（身份证或公安等部门提供的有效身份证明材料）；

5.符合计划生育规定的证明。

符合条件的失业人员、职工达到法定退休年龄后的还应分别提供失业登记证明（即《失业保险待遇支付决定书》）、退休证明（退休证或身份证等其他年龄证明材料）。

第七条 符合办理就医确认手续条件的参保职工，按以下程序办理就医确认手续。

（一）个人选定定点医疗机构。参保职工在妊娠期间应当在公布的生育保险定点医疗机构范围内，选定一家定点医疗机构作为本人产前检查、生育的定点医疗机构，并向选定的医疗机构申请办理就医确认手续。

（二）定点医疗机构确认。对参保职工提交申请材料完备且符合条件的，定点医疗机构应当通过社保信息系统即时予以办理确认手续，并在《就医确认申请表》上填写意见和盖章确认。同时，在7日内（法定节假日顺延，下同）将参保职工相关材料及确认情况报参保属地经办机构备案。对提交申请材料不完备的，或不符合条件的，应一次性书面告知应补足的材料或说明不符合条件的具体原因。

（三）经办机构核查。经办机构对定点医疗机构报送的就医确认手续材料应及时组织核查。核查中发现问题的，应及时反馈给定点医疗机构。

第八条参保职工选定定点医疗机构后，孕期内一般不得变更，但因医疗条件限制、住所变化等特殊事由，确需变更产前检查和分娩医疗机构的，应当持原就医确认凭证（经定点医疗机构盖章确认的《就医确认申请表》）和变更事由的相关凭证（医疗条件限制需提供医疗机构证明，住所变化需提供户口簿、房产证、购房合同等住所变化直接证明材料）向参保属地经办机构申请办理变更手续并填写新的《就医确认申请表》。

第三章生育就医管理

第九条参保职工在定点医疗机构范围内选定产前检查和生育的医疗机构，并向选定的医疗机构申请办理就医确认手续后，发生的生育医疗费用，可按规定由经办机构与定点医疗机构直接结算。

已在办理就医确认手续的定点医疗机构直接结算生育医疗费用的参保职工，其未在定点医疗机构直接结算的产前检查医疗费用和在就医确认以外的生育保险定点医疗机构或非生育保险定点医疗机构的产前检查医疗费用，生育保险基金不予支付（急诊、抢救除外）。

第十条 参保职工应在选定定点医疗机构就医。

（一）产前检查。参保职工应持《就医确认申请表》或本人社会保障卡到定点医疗机构按规定进行产前检查。我市产前检查项目包括常规项目（产检、尿常规、血常规、血型、血糖、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、HIV筛查、B超、胎心监测、心电图）和备查项目（15-20周妊娠中期非整倍体母体血清学筛查、丙型肝炎抗体测定、血红蛋白电泳试验、抗D滴度检查（Rh阴性者）、阴道分泌物检查、甲状腺功能筛查、宫颈脱落细胞学检查、宫颈分泌物检测淋球菌、宫颈分泌物检测沙眼衣原体）。

（二）分娩或终止妊娠。

1.参保职工分娩或终止妊娠住院，应在入院后48小时内向定点医疗机构出示《就医确认申请表》或本人社会保障卡，办理生育保险住院登记手续；在门诊就医的，参保职工应向定点医疗机构出示《就医确认申请表》或本人社会保障卡，定点医疗机构按规定记账处理。

2.定点医疗机构对参保职工进行身份识别后，将参保职工住院（门诊）登记资料上传给经办机构。经办机构对上传的参保职工住院（门诊）资料进行核实。

第十一条 符合以下情形之一的参保职工，办理报销时，应按产前检查、分娩或终止妊娠分别提交材料，并按以下规定办理生育医疗费用报销手续：

（一）情形：

1．累计参加生育保险满1年的职工未办理就医确认手续而在统筹地区内定点医疗机构生育的；

2．累计参加生育保险满1年的职工已办理就医确认手续但在就医确认以外的统筹地区内定点医疗机构生育的；

3．累计参加生育保险满1年的职工因急诊、抢救而在统筹地区内非定点医疗机构或者统筹地区以外医疗机构生育的；

4．累计参加生育保险满1年的职工非因急诊、抢救而在统筹地区内非定点医疗机构或者统筹地区以外医疗机构生育的。

（二）产前检查提交材料：

1.《江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表》（以下简称《生育医疗费用待遇申请表》）；

2.享受待遇人员的身份证明及参保凭证（本人社会保障卡，下同）；

3.收费收据和收费清单原件（电脑打印并加盖收费章）；

4.符合计划生育规定的证明；

5.其他相关资料。

（三）分娩或终止妊娠提交材料：

1.《生育医疗费用待遇申请表》；

2.享受待遇人员的身份证明及参保凭证；

3.婴儿出生或者死亡证明；

4.住院（门诊）收费收据和住院（门诊）汇总收费清单原件（电脑打印并加盖收费章）；

5.符合计划生育规定的证明；

6.住院（门诊）病历或出院小结（生育当次），属医技类费用的还须提供检查诊断报告单；

7.疾病诊断证明书，属急诊、抢救的，还需提供急诊、抢救的相关证明材料原件；

8.其他相关资料。

（四）符合条件的失业人员、职工达到法定退休年龄后的还应分别提供失业登记证明（即《失业保险待遇支付决定书》）、退休证明（退休证或身份证等其他年龄证明材料）。

（五）医疗费用报销手续。

参保职工发生生育的医疗费用，先由个人支付。待分娩后1年内，携带本条第（二）、（三）、（四）项规定的相关资料，到参保属地经办机构办理报销手续。经办机构应当核实，并按规定从生育保险基金中支付相关待遇。

第十二条累计参加生育保险未满1年的职工发生的生育医疗费用先由职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后次月起的1年内，可向参保属地经办机构申请报销，除提供第十一条规定资料外，还应同时提供下列材料：

（一）劳动合同或者用人单位的招录证明。属于劳务派遣的，还需提供劳务派遣协议；

（二）职工就业期间的工资支付凭证；

（三）用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。

第十三条参保职工在分娩住院期间因诊治妊娠合并症、并发症需要，可转至市内其他职工基本医疗保险定点医疗机构就医（以下简称转院就医）。

（一）转院就医条件。

1.参保职工分娩住院期间因病情复杂、危重或妊娠合并症、并发症，经个人选定定点医疗机构诊疗，无法确诊或不具备诊疗救治条件的。

2.选定定点医疗机构因技术和设备条件不能确诊的疑难病症。

（二）转院就医程序。

1.参保职工转院就医的，须由原个人选定定点医疗机构专科主任提出申请，填写《江门市生育保险市内转院（诊）申请表》，经参保职工或家属签名确认，定点医疗机构医务科审核盖章后，到参保属地经办机构办理转院手续。

2.病情危急者，经专科主任或医务科批准后可先行转院。转院后，由参保职工或其亲属持定点医疗机构医务科审核盖章的《江门市生育保险市内转院（诊）申请表》和病情危急证明，5个工作日内到参保属地经办机构办理转院手续。

（三）转院就医医疗费用结算。

经批准转院就医并及时按规定办理手续的参保职工，其发生的生育医疗费用由经办机构与定点医疗机构按规定直接结算。未按规定办理转院手续，诊治妊娠合并症、并发症的医疗费用生育保险基金不予支付。

第十四条参保职工累计参加生育保险满1年后，其未就业配偶提供以下资料办理生育医疗费用报销手续：

1.我市城乡居民基本医疗保险住院费用报销规定提交的资料，包括参保职工的社会保障卡和身份证、职工未就业配偶的身份证、医院病历或出院小结（生育当次）、疾病诊断证明书、医技类检查诊断报告、当次收费收据和收费清单原件（电脑打印并加盖收费章）、符合计划生育规定的证明等；

2.职工未就业配偶的结婚证；

3.职工未就业配偶的失业登记证明或户籍所在地居（村）委会提供的未就业证明；

4.职工未就业配偶户籍所属地经办机构提供的职工未就业配偶未享有生育保障(含城乡居民基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的生育待遇)的证明；

5.其他证明材料。

职工未就业配偶住院生育或终止妊娠的医疗费用，先由个人支付。生育或终止妊娠后次月起的2个月内（参保职工累计参加生育保险未满1年的，待其累计参加生育保险满12个月后次月起的2个月内），携带上述规定相关资料，到参保属地经办机构办理报销手续。经办机构应当核实，并按规定从生育保险基金中支付相关待遇。未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用，按照我市城乡居民基本医疗保险规定执行，即住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点，大病保险在原赔付比例的基础上降低20个百分点。

第四章计划生育手术就医管理

第十五条参保职工累计参加生育保险满1年的，在定点医疗机构施行计划生育手术。

（一）就医程序。

参保职工持本人身份证和社会保障卡，到定点医疗机构诊断后，填写《生育医疗费用待遇申请表》。定点医疗机构通过社保信息系统即时予以确认，并在《生育医疗费用待遇申请表》上填写意见和盖章，按规定施行计划生育手术，待手术后次月10日内将《生育医疗费用待遇申请表》和结算办法规定的其他结算资料一并报参保属地经办机构备案和办理结算手续。

（二）费用结算。

参保职工发生符合范围内的计划生育手术医疗费用，由经办机构与定点医疗机构直接结算。不符合范围的医疗费用，生育保险基金不予支付。

第十六条参保职工在非定点医疗机构施行计划生育手术，发生符合范围内的计划生育手术医疗费用，先由参保职工个人支付，手术后1年内，可凭以下材料向参保属地经办机构申请报销。

（一）《生育医疗费用待遇申请表》；

（二）享受待遇人员的身份证明及参保凭证；

（三）病历或出院小结（计划生育手术当次），施行计划生育手术证明（疾病诊断证明书），属急诊、抢救的，还需提供急诊、抢救的相关证明材料原件；

（四）医疗机构收费收据、收费清单原件（电脑打印并加盖收费章）；

（五）其他相关资料。

第十七条累计参加生育保险未满1年的参保职工施行计划生育手术的，其生育医疗费用先由参保职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后的次月起1年内，可向参保属地经办机构申请报销，申请报销时除提供第十六条规定资料外，还需同时提供下列材料：

（一）劳动合同或者用人单位的招录证明。属于劳务派遣的，还需提供劳务派遣协议；

（二）职工就业期间的工资支付凭证；

（三）用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。

第五章相关人员就医管理

第十八条职工未就业配偶住院生育或终止妊娠的医疗费用，按照我市城乡居民基本医疗保险医疗待遇标准执行，就医管理办法统一按照我市城乡居民基本医疗保险相关规定执行。

第十九条外国人或港澳台地区人员参加生育保险，按规定享受最多两次分娩的生育保险待遇（含2015年前已享受的生育保险待遇）。未婚生育的，不享受生育保险待遇。

外国人和港澳台地区人员按规定申请享受我市生育保险待遇和办理就医确认手续时，除提供本办法规定的资料外，还应提供就业证、结婚证明和医疗机构出具的生育证明，并经用人单位盖章确认，视同规定的计划生育相关证明。夫妇一方为我国公民（港澳台地区除外）的，还应提供其符合计划生育规定的证明。

第六章生育津贴支付管理

第二十条 参保职工应当享受的生育津贴，按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。

用人单位上年度职工月平均工资，按照社会保险经办机构核定的本单位上一自然年度参保职工各月工资总额之和除以其各月参保职工数之和确定。用人单位无上年度职工月平均工资的，生育津贴以本单位本年度职工月平均工资为基数计算。

第二十一条 参保职工有下列情形之一的，享受生育津贴。

（一）女职工享受产假。具体支付期限为：

1.顺产的，98天；难产的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天；

2.怀孕未满4个月流产的，15天；怀孕满4个月流产的，42天。

（二）享受计划生育手术休假。具体支付期限为：

1.取出宫内节育器的，1天；

2.放置宫内节育器的，2天；

3.施行输卵管结扎的，21天；

4.施行输精管结扎的，7天；

5.施行输卵管或者输精管复通手术的，14天。

同时施行两种节育手术的，合并计算假期。

不符合本条第（一）、（二）项规定的假期期间，包括职工依照计划生育法律、法规规定享受奖励增加的产假或者看护假期间，由用人单位按照规定发放工资，职工不享受生育津贴。

第二十二条 参保职工已享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资。生育津贴高于职工原工资标准的，用人单位应当将生育津贴余额支付给参保职工；生育津贴低于职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。

职工原工资标准，是指职工依法享受产假或者计划生育手术休假前12个月的月平均工资。职工依法享受假期前参加工作未满12个月的，按其实际参加工作的月份数计算。

第二十三条 累计参加生育保险满1年，且用人单位无正当理由未垫付生育津贴的，参保职工在产假或施行计划生育手术休假结束后1年内，提供以下资料向参保属地经办机构申领生育津贴，经办机构按以下办法计发生育津贴。

（一）申请提供的资料。

1.享受待遇人员的身份证明及参保凭证；

2.生育津贴待遇申请表；

3.符合计划生育规定的证明（施行计划生育手术不需提供）；

4.婴儿出生或者死亡证明（施行计划生育手术不需提供）；

5.劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明；

6.难产、生育多胞胎或终止妊娠及计划生育手术的，提供医疗机构的诊断证明。

（二）发放办法。

经办机构应在核实参保职工的申请资料后，根据参保职工享受产假或计划生育手术休假天数和每月依时足额缴费情况，按规定进行一次性发放至参保职工本人社会保障卡金融账户，并向参保职工和用人单位出具生育津贴支付凭证。参保职工持经办机构出具的生育津贴支付凭证向用人单位申请补足生育津贴低于本人工资标准的差额部分。

第二十四条 累计参加生育保险满1年，且用人单位已垫付生育津贴的，由用人单位在参保职工生育或者施行计划生育手术的次月起1年内，提供用人单位垫付生育津贴的凭证和第二十三条第（一）项申请提供的资料（其中资料5.劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明除外，生育津贴待遇申请表用人单位加具已垫付生育津贴的意见）向参保属地经办机构申请拨付生育津贴。经办机构根据参保职工享受产假或计划生育手术休假天数、每月依时足额缴费情况和用人单位垫付生育津贴情况，按规定进行一次性发放至用人单位提供的银行账户（参保职工属于财政统发工资人员的，生育津贴划回财政国库账户，用于冲减相应的统发工资支出。由社会保险经办机构每月定期提供归还的生育津贴分单位明细表给财政部门，作为财政资金记账依据），并向用人单位和参保职工出具生育津贴支付凭证。

第二十五条 累计参加生育保险未满1年的参保职工生育或施行计划生育手术的，用人单位可在为参保职工累计缴纳生育保险费满12个月并向职工垫付生育津贴后1年内，向参保属地经办机构申领生育津贴，除应当相应提供第二十三条第（一）项申请提供的资料规定的材料（其中生育津贴待遇申请表用人单位加具已垫付生育津贴的意见）外，还应提供以下资料：

（一）用人单位垫付生育津贴的凭证；

（二）参保职工就业期间的工资支付凭证；

（三）用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。

第二十六条 参保职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销等客观原因未垫付生育津贴的，职工本人可以在产假或者计划生育手术休假结束后1年内，直接向参保属地经办机构申请拨付生育津贴。申请拨付生育津贴时，参保职工应当相应提供第二十三条第（一）项材料，以及用人单位未垫付生育津贴的证明材料（社保经办机构应通过市人力资源社会保障网上用工平台进行核实，具体经办规程由江门市社会保险基金管理局统一制订）。

第二十七条生育津贴高于原工资标准的财政统发工资人员，由用人单位提出申请，报参保属地经办机构审批后，由用人单位在次月申报工资统发数据时，一并报当地人力资源社会保障部门（社会事务部门）纳入财政工资统发系统将差额部分支付给个人。

第二十八条 用人单位应当为享受产假或计划生育手术休假的职工参保缴费。因用人单位停保、欠费、未按时足额缴费等原因造成职工未能享受生育津贴的，由用人单位按规定支付，生育保险基金不予支付。

第二十九条 下列人员不享受生育津贴待遇：

（一）失业前已参加生育保险且在领取失业保险金期间的职工；

（二）达到法定退休年龄后的参保职工；

（三）参保职工未就业配偶。

第七章监督管理

第三十条参保职工因在异地分娩等原因未能办理就医确认手续、申请生育保险待遇的，参保职工可委托代理人代为办理，代理人除携带本办法规定的有关资料外，还须携带代理人身份证原件和复印件。

第三十一条参保职工或用人单位申请支付生育保险待遇的，经办机构应当及时审核。符合支付条件的，经办机构应当在接到申请之日起30日内支付有关待遇；不符合支付条件的，应当在30日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。

第三十二条参保职工或用人单位办理生育保险相关业务时应严格按照本办法规定提供相关资料，确保资料的完整性和真实性，身份证明、计划生育证明等有关证明材料需同时提供原件及复印件。经办机构应严格按照本办法核实参保职工、用人单位提供的材料。参保职工提供资料不全的，经办机构应一次性告知参保职工办理手续所需资料。参保职工提供资料存在伪造、虚假等问题的，经核实，经办机构可不予受理，并及时移交社会保险行政部门依法处理。

第八章附则

第三十三条本办法由江门市人力资源和社会保障局负责解释。

第三十四条本办法自2015年7月22日起施行，有效期为三年。如国家和省另有规定，从其规定执行。

附件：1.江门市职工生育保险就医确认申请表

2.江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表

3.江门市职工生育保险市内转院（诊）申请表

4.江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表

附件1

江门市职工生育保险就医确认申请表

身份证号码 （个人参保号）			姓名			年龄
联系电话			单位名称
预产期				办理时怀孕周数
选择产前检查、分娩或终止妊娠定点医疗机构名称
享受待遇人员签名： 年月日
以下由生育保险定点医疗机构(社会保险经办机构）填写
就医确认凭证编号		（确认机构盖章）			办理日期
经办人					复核人

说明：1.参加生育保险累计缴费满一年的参保职工，提供以下资料到选定的医疗机构办理生育保险就医确认手续：

（1）江门市职工生育保险就医确认申请表；医院诊断妊娠证明；社会保障卡等参保凭证；享受待遇人员的身份证明；符合计划生育规定的证明。

（2）符合条件的失业人员、退休人员须按上述规定申请办理就医确认手续，还需分别提供以下资料：失业人员的失业登记证明；退休人员的退休证明；

2.参保职工选定定点医疗机构后，孕期内一般不得变更，但因医疗条件限制、住所变化等特殊事由，确需变更产前检查和分娩医疗机构的，应当持原就医确认凭证（经定点医疗机构盖章确认）和变更事由的相关凭证（医疗条件限制需提供医疗机构证明，住所变化需提供住所变化直接证明材料等）向参保属地社保经办机构申请办理变更手续并填写新的就医确认申请表。

3.此表一式2份，参保职工和定点医疗机构（社会保险经办机构）各存一份,规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写。

附件2

江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表

说明：1.累计参加生育保险满1年的参保职工，在定点医疗机构施行计划生育手术的，由生育保险定点医疗机构填写意见和盖章。

2.累计参加生育保险未满1年的参保职工施行计划生育手术的，其生育医疗费用先由参保职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后的次月起1年内，向参保属地经办机构申请报销。

3.本表一式两份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。

附件3

江门市职工生育保险市内转院（诊）申请表

医疗机构名称：科别：申请日期：年月日

说明：1.此表用于转院（诊）备案、转院（诊）审核及结算凭证。

2.急危重病人可先转院（诊），5个工作日内必须报社会保险经办机构备案。

3.此表格一次住院或门诊有效。

4.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写。

附件4

江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表

说明：1.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。

2.参保职工属于财政统发工资人员的，生育津贴划回财政国库账户，用于冲减相应的统发工资支出。生育津贴高于原工资标准的财政统发工资人员，由用人单位提出申请，报参保属地经办机构审批后，由用人单位在次月申报工资统发数据时，一并报当地人力资源社会保障部门（社会事务部门）纳入财政工资统发系统将差额部分支付给个人。