《江门市人力资源和社会保障局 江门市财政局 江门市卫生和计划生育局关于加强

我市基本医疗保险基金使用管理

工作的意见》解读文本

一、出台背景

我市于2015年先后制定出台了《江门市人力资源和社会保障局江门市卫生和计划生育局关于进一步规范老年病区纳入基本医疗保险结算管理工作的意见》（江人社发〔2015〕303号，以下简称303号文）、《江门市人力资源和社会保障局江门市卫生和计划生育局关于进一步完善基本医疗保险家庭病床管理工作的意见》（江人社发〔2015〕304号，以下简称304号文）和《江门市人力资源和社会保障局江门市财政局江门市卫生和计划生育局关于加强我市基本医疗保险基金使用管理工作的意见》（江人社发〔2015〕334号，以下简称334号文）三份文件，分别从2015年9月1日、2015年9月1日、2015年8月1日起施行，有效期均为3年，2018年将陆续到期。根据部门规范性文件制定的有关要求，为确保我市基本医疗保险制度的顺利衔接和有效执行，我们对303号文、304号文和334号文进行修订，综合合并为一个文件《江门市人力资源和社会保障局江门市财政局江门市卫生和计划生育局关于加强我市基本医疗保险基金使用管理工作的意见（送审稿）》（以下简称《送审稿》）。

二、主要依据

《广东省社会保险基金监督条例》、《转发人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（粤人社函〔2014〕2398号）、《广东省人力资源和社会保障厅 广东省公安厅 广东省财政厅 广东省卫生和计划生育委员会 广东省食品药品监督管理局关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管工作的意见》（粤人社规〔2018〕1号）和《 关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》（江府办〔2017〕47号）等文件规定。

三、《送审稿》主要内容

《送审稿》由建立基本医疗保险部门联动管理机制、建立健全基本医疗服务监管制度、规范基本医疗保险家庭病床和老年病区管理、违反医疗保险管理规定的处理和实施时间等五部分组成。

四、主要变化

（一）删除重复内容。303号文中的“职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人（以下简称参保人）纳入特定人群周期性结算条件”和“参保人停止老年病区结算方式条件”、304号文中的“建床条件”、“建床提交材料”和“撤床程序”等内容与《 关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》（江府办〔2017〕47号）中的相关内容重叠，修订时予以删除。由于2016年出台了《关于印发江门市基本医疗保险付费方式改革试行方案的通知》（江人社发〔2016〕440号），根据3月12日下午召开的医疗和生育保险有关部门规范性文件评估工作座谈会的一致意见，删除304号文中的“建立基本医疗保险家庭病床总量控制机制”和303号文中的“建立基本医疗保险老年病区结算床数总量控制机制”。334号文中的“完善基本医疗保险结算管理制度”为基本医疗保险医疗费用结算的相关规定，因基本医疗保险结算办法也将修订，将相关内容在修订的基本医疗保险结算办法中一并明确，本文删除这些内容。334号文中的“建立基本医疗保险社会监督小组”与《广东省社会保险基金监督条例》规定重复，修订时予以删除。334号文中的“建立定点医疗机构医保医师服务协议管理工作制度和诚信体系”、“定点医疗机构医务人员发生医保医师违规行为的处理”、“参保人违反医疗保险管理规定的处理”和“加强社会举报监督”与《关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管工作的意见》（粤人社规〔2018〕1号）重复，修订时予以删除。304号文中的“新申请家庭病床协议管理的定点医疗机构应是基本医疗保险定点医疗机构中经卫生行政管理部门批准设立的具有住院部管理能力的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）”，根据法制科意见予以删除。

（二）增加需要内容。由于《关于江门市实施基本医疗保险按病种分值付费工作的意见》（江人社发〔2017〕685号）出台，需明确“诊断升级、高套分值及降低服务质量”的违规情形。同时，由于《关于印发江门市职工基本医疗保险家庭病床管理办法（试行）的通知》（江人社发〔2011〕855号）和《关于印发江门市职工基本医疗保险家庭病床定点医疗机构管理办法（试行）的通知》（江人社发〔2011〕856号）在出台江门市基本医疗保险城乡一体化等配套文件后不再适用，所以增加在实际经办过程中仍需要的内容。

（三）修订需完善内容。根据《转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》（江人社发〔2015〕588号）规定，定点医疗机构已由资格管理转变为协议管理，所以将家庭病床定点资格管理修订为家庭病床定点协议管理；根据《关于江门市实施基本医疗保险按病种分值付费工作的意见》（江人社发〔2017〕685号）规定，基本医疗保险住院医疗费用结算方式由原来的平均定额修改为按病种分值付费，所以相应将原来的平均定额修订为按病种分值付费；根据市卫生计生局意见，结合我市已出台基本医疗保险住院医疗费用总额控制，虽然放宽了老年病区的结算数量控制，但对基金总体支出不会产生明显影响，所以“将按‘一医二护’管理老年病区病床数量不得超过8张床的标准计算，超过部分按本地区同级定点医疗机构平均定额结算标准进行结算”修改为“按一医二护管理老年病区病床数量不得超过12张，超过部分纳入普通住院按病种分值付费进行结算”和将“年度内，定点医疗机构可为入住老年病区的同一参保人纳入基本医疗保险特定人群疾病住院治疗费用周期性结算2次。需增加次数的，由属地社会保险经办机构聘请3个或5个医疗专家组成医疗专家组（聘请医疗专家费用可按规定申请纳入政府购买服务）会审后方可纳入增加结算次数1次，每人每年总纳入次数不得超过3次，超过规定次数的或未经批准的医疗费用，按本地区同级定点医疗机构平均定额结算标准进行结算。定点医疗机构老年病区为同一参保人纳入特定人群周期性结算标准结算3次的人数，不能超过该定点医疗机构老年病区住院纳入医保结算人数的50%，超出的部分按本地区同级定点医疗机构平均定额结算标准进行结算。”修改为“年度内，定点医疗机构可为入住老年病区的同一参保人纳入基本医疗保险特定人群疾病住院治疗费用周期性结算2次。需增加次数的，由属地社会保险经办机构聘请3个或5个医疗专家组成医疗专家组（聘请医疗专家费用可按规定申请纳入政府购买服务）会审后方可增加结算次数。未经批准的医疗费用，纳入普通住院按病种分值付费进行结算”，具体修改情况详见附表。

江门市人力资源和社会保障局江门市财政局江门市卫生和计划生育局关于加强我市基本 医疗保险基金使用管理工作的意见

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