直播时间：2022年12月23日11:00-12:00
播出频率：江门电台FM100.2新闻综合频率
上线单位：江门市医疗保障局
访谈嘉宾：江门市医疗保障局党组书记简锦聪
江门市医疗保障局党组成员、副局长张小平
江门市医疗保障局蓬江分局三级主任科员周杨
节目主持：容楚琪
主持：党的二十大胜利召开，为我国未来的发展指明了道路。江门市医保局如何深入学习领会党的二十大精神，并贯彻落实开创工作新局面呢？
简锦聪：习近平总书记在党的二十大报告中提出，健全基本公共服务体系，提高公共服务水平；健全社会保障体系，扩大社会保险覆盖面；推进健康中国建设，完善人民健康促进政策。这些都为我们做好新时代医保工作指明了前进方向、提供了根本遵循。全市各级医保部门将把学习贯彻党的二十大精神同习近平总书记对医疗保障工作的重要论述精神贯通起来，同高质量完成党的二十大部署的医疗保障重点工作任务紧密结合起来，推动党的二十大精神和党中央决策部署转化为医疗保障工作的生动实践。
主持：刚才您提到的医疗保障工作的生动实践主要体现在哪些方面？下来重点要推进落实哪些工作？
简锦聪：重点要推进落实以下工作：
（一）是健全多层次医疗保障制度体系发展，实施基本医疗保险全民参保巩固提升计划，实现常住人口应保尽保。稳步提高职工和居民大病保险待遇水平，提升重特大疾病保障能力。深入探索“医保＋商保”融合发展模式等。（二）是优化医疗保障协同治理体系。推动建立高效的医保支付机制。推动完善医药价格形成机制。推动医疗服务价格项目更好计价、更好执行、更好评价。（三）是健全医保基金监管体制机制。以零容忍态度严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全，守好群众看病钱，救命钱。（四）是优化医疗保障公共服务。促进医保经办业务“网上办”“掌上办”，推动实现高频服务事项“跨省通办”，使老百姓看病就业更加便利。（五）推动医疗水平高质量发展。支持港澳医疗卫生服务提供主体在江门设置医疗机构，使港澳在江门就业的同胞享受更好的医疗服务。同时大力支持本地医药企业发展，服务好江门市民。
主持：今年，全市上下按照市第十四次党代会部署要求，聚焦市委“1+6+3”工作部署全面发力，奋力谱写江门高质量发展新篇章。江门市医保局主要做了哪些工作？成效如何？
简锦聪：今年，全市各级医保部门大力推进一系列医保重点领域改革，取得显著成效。全市基本医疗保险参保人数达到426.27万人，超额完成了省下达的2022年参保人数任务计划，参保覆盖面不断扩大。“邑康保”总参保人数也达到了81.17万，首年参保率位居省内前列。职工医保门诊共济保障改革顺利实施，普通门诊统筹支付比例最高达到75%，全民医保待遇水平稳步提升。持续深化医保支付方式改革，基本医保病种总数上升至9658个，新增中医住院48个病种。全力支持日间手术开展，推动日间手术病种由21个扩展到62个。超前超额了完成药品耗材集中带量采购任务，累计节省医保基金支出约1.56亿元。
主持：省内及跨省异地就医方面又取得了哪些进展？大家普遍关心的核酸检测价格现在又是怎样的情况？
简锦聪：目前我市全面实现了省内及跨省异地就医普通门诊、普通住院和门诊特定病种联网直接结算，也就是说江门参保人在外地使用医保付费时就可以直接在网上结算。我们还充分发挥医保部门职能优势，推动核酸检测价格单人单检每人每份降至不超过13.5元，混检价格降至每人份不超过2.8元，大力减轻了广大群众日常防疫成本。
主持：关于异地医保方面，听听下面这位市民提出的疑问。
【市民录音】
市民：现在好像广州的医保在江门不能用？异地医保按理应该可以报销，但是在广州缴费，医保卡里的钱是不是在江门用不了？
周杨：市民提到的主要是个人账户的问题。个人账户不属于统筹基金支付，个人账户的使用，今年广东省出台了相关文件启动个人账户跨市交易的信息登记，我市各县市区也选定了一家零售药店来测试省内跨市交易个人账户结算。我们的市民也已经可以使用医保电子凭证在部分药店和医院实现跨市区结算了，接下来我们会逐步开放更多医疗机构，各位市民可以敬请期待。
主持：讲到异地参保方面，也有市民提出了自己的疑问。
【市民录音】
市民：以前在外地参保，在外地没有取消参保，现在想回本地参保。外地没有取消参保是否在本地就不能参保？
周杨：是的。根据《关于印发<广东省基本医疗保险参保管理经办规程>的通知》（粤医保函〔2021〕333号）第九条，参保人如在其他地区医保处于有效参保状态应中止后再申请办理参保，防止同一参保人在同一时间段内重复参保缴费。
主持：2022年十件民生实事中，由江门市医保局负责的任务有哪些？目前完成情况如何？新的一年，江门市医保局有哪些工作计划？
张小平：2022年市政府十件民生实事中，由医保牵办的任务为：落实门诊医保共济。截至目前，相关工作已全部完成。借此机会跟大家解释门诊共济保障改革，这项改革的目的是通过调整统筹基金与个人账户的结构，在不新增个人和单位的缴费负担的前提下通过调结构的办法来提高待遇。主要是调个人账户资金的划入办法来提高参保人参保门诊统筹待遇来增强制度互助共济性以提升制度效能。门诊共济保障这一制度是一项顶层设计，从国家到省到地市同步推进，我市也根据国家跟省的要求提前做好部署，提请市政府出台了《关于贯彻落实广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的意见》，从2022年7月1日起正式实施。
主持：《意见》虽然实施已经将近有半年时间了，但可能有些市民还不是很了解有关的情况，您就其中的主要内容向大家作介绍可以吗？
张小平：好的。主要内容包括：
（一）是提高职工医保普通门诊基金支付比例，我市职工医保在职职工在选定的定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用，一级及以下（含未定级）定点医疗机构支付比例从70%提高至75%，二级、三级定点医疗机构支付比例从50%提高至60%，退休人员支付比例在上述支付比例的基础上提高5个百分点。同步提高居民医保门诊统筹支付比例。居民医保参保人员在选定的定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用，一级及以下定点医疗机构支付比例从70%提高至75%。（二）是提高职工医保普通门诊月度最高支付限额，职工医保普通门诊，一级及以下定点医疗机构月度最高支付限额由50元/月提高至80元/月；二级、三级定点医疗机构由40元/月提高至70元/月。（三）是改进个人账户计入办法，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费上月基数的2%；退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，每人每月126.80元。还将个人账户使用范围拓展到家庭共济。
主持：2022年市政府十件民生实事中，您介绍了由我市医保牵办的任务的一个方面：提请市政府出台并从2022年7月1日起正式实施了《关于贯彻落实广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的意见》。今年我市医保牵办的任务还有其他方面吗？
张小平：另一方面，我们及时出台并公布了《2022年度江门市基本医疗保险（含生育保险）待遇标准》，将肺动脉高压病种调整至一类待遇，多发性硬化病种调整至二类待遇，进一步减轻参保人门诊特定病种的医疗费用负担。接下来，我们计划继续提高基本医保普通门诊和门诊特定病种的待遇水平，特别是提高血友病、银霄病和耐多药肺结核等门诊特定病种的待遇标准，更好的减轻群众大病就医负担。
主持：为民办实事可以另市民群众享受实实在在的医保服务。市民在这方面有什么建议？我们来听听市民的声音。
【市民录音】
市民：网络卡，有时候信息提交不成功；帮家里人在粤医保上办事每次切换使用人都要输入身份证，希望能优化操作。
周杨：“粤医保”微信小程序是由省医保局统筹规划建设的，如出现网络卡顿情况可能存在信息提交不成功的问题，建议市民可调整手机网络设置或到网络信号良好的场所再尝试办理；针对在使用该小程序办事过程中，每次切换使用人都需要输入身份证号码的问题，将把相关情况反馈给省医保局对小程序进行完善，市民也可以通过“国家医保服务平台”小程序帮家人进行绑定后操作。
主持：在粤医保使用方面，市民也有体会想进行分享。
【市民录音】
市民：医保停保很麻烦，没有尝试过在粤医保上停保，但以往线下需要本人提供社保清单，到银行等机构办手续。
周杨：从今年11月份开始，“粤医保”微信小程序可办理城乡居民医保停保业务，“粤税通”微信小程序可办理灵活就业人员医保停保业务。市民直接按照小程序指引办理即可。具体内容可见“江门市医疗保障局”微信公众号2022年11月7日发布《“粤医保”小程序线上办理居民医保停保业务流程指引》。
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主持：2023年度居民医保集中缴费期截止到2022年12月31日，对市民群众有何提醒？
周杨：城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府财政补贴相结合。2023年个人缴费标准是406元/人，财政补助按国家和省规定执行。参保人须在2022年12月31日前按缴费标准足额存入扣费账户，以免影响参保缴费，因存款不足导致未能按时代扣个人缴费的，将视为自动弃保。在这里，也特别提醒一下广大市民，如果之前参加了城乡居民医保，现在正参加职工医保的，要及时办理城乡居民医保停保手续，以免重复扣费。
【市民来电】
吕生：希望能优化残疾人办理个人社保、医保年审的手续，以前是社区帮忙办理，现在需要个人到一门式办理。
周杨：目前医保年审不需要到一门式办理，建议你拨打社区经办服务中心电话，会有工作人员帮你办理，电话是：3983188。
王女士：退休职工医保每月返还多少钱？现在门诊定点每月还有补贴吗？这个补贴费用是否要在一年内用了它，否则会被清零？
周杨：从今年7月1日起，凡买够年限的，统一每月退还126.35元；此外，今年每月门诊定点补贴是70元和80元，这个补贴需要你在有效年限内到所定点的门诊进行使用。
容小姐：我是退休人士，家住在蓬江，单位在江海区，因近期需要住院，但发现从今年6月开始，无钱打进医保卡，想了解是什么原因？
周杨：节目后，我致电并协助你跟进后续事宜。
主持：为什么今年我市城乡居民医保费用上调至406元？你们可以向市民群众解释一下吗？
周杨：今年我市城乡居民医保费用上调至406元，主要因为：国家和省相关文件强调各级财政继续加大对居民医保参保缴费补助力度，人均财政补助标准新增30元，同步提高个人缴费标准30元。我市严格按照国家和省的要求，明确我市居民医保个人缴费标准由原来2022年度的376元增加30元，调整为2023年度的406元，与国家和省最新要求的增加幅度是一致的。城乡居民医保个人缴费的提高，也是为了更好保障城乡居民医保待遇水平稳步提高。
主持：及时详细向市民群众多做政策宣传，相信相关规定更快、更有实效地落到实处。那么针对以下市民提出的问题，那么可以向他们如何解释和回应？
【市民录音】
市民：一些大疾病需要从县级医院转院去市级或者省级医院，但在转院时有的医院不开转院证明，如果没开证明，在市级或省级医院医保报销只有两成。
周杨：根据国家和省关于深化医药卫生体制综合改革有关规定，医保转诊制度是通过发挥医保导向作用，配合推进基层首诊、分级诊疗和双向转诊的政策措施，是支持本地基层医疗机构发展、保障参保人就地就近便利就医的需要，是利于监管医疗机构医疗行为、确保参保人待遇正常享受的举措。
根据《广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》规定，参保人除急诊、抢救外，跨省异地就医或省内跨市就医的医疗费用按规定支付，不符合转诊规定直接到市外就医的，基本医疗保险、大病保险支付比例降低10个百分点以上。
因此，参保人未按规定办理跨市、跨省转诊手续等情形，发生的住院医疗费用政策范围内支付比例（含大病保险支付比例）将会低于本市相同级别医疗机构的支付比例。我市从明年起，将按照国家和省有关要求，进一步完善跨省和省内异地就医结算规定，规范异地就医待遇标准，保障参保人异地就医的合法权益。
主持：去年“邑康保”正式发布，如今已经发布了整整一年，可以跟我们介绍一下“邑康保”这一年间的运作情况吗？
张小平：去年“邑康保”共有81万人成功参保，平均每5个江门市基本医保参保人中，就有1人选择参保“邑康保”，项目获得江门市民的高度关注和积极支持。2022年是“邑康保”的首个保障年度，自2022年1月1日保障生效以来，各项运营和理赔服务有序开展，截至目前，“邑康保”已完成1.6万人次的理赔，在广大参保群众当中取得积极反响和良好社会效益。
主持：目前2023年的投保情况如何？
张小平：2023年“邑康保”于今年11月1日正式启动上线，参保期截止今年12月底。2023年“邑康保”产品保障责任全面升级，医疗保障待遇、照护服务保障待遇均有所提升。截至目前，2023年“邑康保”参保人数已突破60万，同比增长33%，这里面有超过40万人是属于连续参保人群。江门市职工医保参保人还可以使用医保个人账户余额为自己和父母、配偶、子女参保缴费。目前使用医保个账余额支付的投保人占全部投保人数约21%。
主持：在新的一年里，要投保“邑康保”需要注意什么事项？
张小平：新的一年“邑康保”参保时间截止至本月底，要投保“邑康保”的市民群众，首先需要正常缴交2023年的城乡居民医保费用，关于办理参保手续和保障范围，参保人可以致电4006695522客服热线或关注“邑康保”微信公众号进行详细咨询。
主持：关于“邑康保”，有一位市民陈女士发来微信留言，她说了这个情况：
【微信留言】
陈女士：女儿的户口在江门，去年帮她买了邑康保，今年11月听到邑康保可以续保，我又帮她买了。但她最近在外省找到工作，公司帮她买了社保（包括医保）。她新买的邑康保还能为她带来保障吗？如果不可以，已交的费用怎么办？
张小平：邑康保是基于我市医疗保险参保人才可以参加邑康保，如果是在外地工作，购买了医保（社保），就不能购买我市的邑康保了，如果是已经缴费了，可以拨打4006695522客服热线申请退费。
主持：关于定点医院，以下这位市民提出了一些建议，在提出这些想法前，他首先谈到了企业为员工投保的一些看法。
【市民录音】
市民：企业按照法律规定缴纳，有的员工入职的时候说我不买医保，把个人部分的钱给他，我们都不会答应的，给他们讲解买医保的意义，有什么好处，员工都能接受，我们公司还为员工买了商业保险，万一员工住院了也花不了多少钱，这也有利于稳定员工，保护他们的健康，让他们没有后顾之忧。
现在医保理赔额度和住院报销的上限在往上提，对于长期病患者也有更多的帮扶政策，但有一点不知道能不能改善一下，划到个人账户上的钱之前调低了一次，好处是如果选了定点医院每月有几十块的额度，到年度没用完就会清零，对于不怎么看病的人有点不太公平，不知道能不能不清零或者采取另外的措施，不减少原来个人账户上的钱？
张小平：根据国家和省关于职工基本医疗保险门诊共济保障改革的有关规定，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。而退休人员个人账户则按照定额划入。总体而言，个人账户的计入办法得到了统一和规范。而基本医疗保险普通门诊保障制度，是通过统筹基金保障参保人符合规定的普通门诊医疗费用，而非真的划入到参保人个人账户中的资金。普通门诊统筹选点年度累计最高支付限额是一个报销额度的概念，是不可结转下年度使用的。人难免会生病，疾病风险的不确定性和偶发性，是谁也无法掌控的，医保就是通过把大家缴的钱和国家财政补助的钱放到一起，做大医保基金池来帮助有需要的参保患者，使其能抵抗不可预知的疾病和经济风险。门诊统筹就是基于这种保险互助共济的理念，增强统筹保障的能力，使真正有看病需要的人可以用得到，今年用不到的，基金将会在基金池继续累计，并且专款专用，当你有需要的时候，你还是能用得上的。
总的来说，我市职工医保普通门诊共济保障的改革是按照国家和省的改革方向推行的，是通过改革个人账户，实现制度转轨，更好发挥横向共济作用，增强门诊统筹能力，使参保人在门诊小病上得到更好的保障。我市职工医保在门诊小病上的待遇的确得到了切切实实的提高，由原来的每月只有40元、50元大幅提高至2023年的75元、85元，医保基金完完全全是“取之于民用之于民”。
