关于印发江门市基本医疗保险大病保险实施方案的通知

各县（市、区）人民政府，市各有关单位：

《江门市基本医疗保险大病保险实施方案》已经市政府审批同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。

江门市医疗保障局 江门市财政局江门市卫生健康局 江门市民政局

2022年11月3日

江门市基本医疗保险大病保险实施方案

为进一步完善我市医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，提升基本医疗保障能力和质量，根据《国务院办公厅关于全面实施大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省大病保险制度的通知》（粤府办〔2016〕85号）、《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）、《 关于印发江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案的通知》（江府办〔2021〕14号）和《转发广东省医疗保障局等七部门关于印发广东省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（江医保发〔2021〕134号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九届历次全会精神，贯彻落实习近平总书记在广东重要讲话和重要指示批示精神，坚持以人为本，把维护人民群众健康权益放在首位，以大病保险引入商业保险机构承保为突破口，进一步深化医疗保障制度改革，建立健全多层次医疗保障体系，切实解决人民群众大病医疗费用负担重等问题，更好满足人民群众基本医疗保障需求。

二、工作目标

大病保险通过引入市场机制，加快建立健全我市大病保险制度，在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，保障水平向困难群体倾斜，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，全民医疗保障的公平性得到显著提升。

三、基本原则

大病保险基本原则：坚持以人为本、保障大病；坚持统筹协调、政策联动；坚持政府主导、专业承办；坚持稳步推进、持续实施。

四、基本内容

大病保险按照市级统筹的原则，实行筹资标准、待遇水平、招标方式、保险赔付、资金管理“五统一”。

（一）保障对象。大病保险保障对象为我市居民医保和职工医保参保人员（下称参保人）。由市政府统一委托江门市医疗保障局（以下简称市医保局）下属事业单位江门市医疗保障事业管理中心（以下简称市医保中心）为全市参保人集体向承办大病保险商业保险机构投保。

（二）保障范围和保障水平。大病保险保障范围和保障水平按《 关于印发江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案的通知》（江府办〔2021〕14号）和《转发广东省医疗保障局等七部门关于印发广东省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（江医保发〔2021〕134号），以及市医保局牵头公布的基本医疗保险缴费和待遇标准等文件规定执行。今后，大病保险保障范围和保障水平随着国家、省和市有关规定调整而调整。

（三）筹资标准。大病保险资金主要用于支付大病保险规定的费用。结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、基本医疗保险保障水平、参保人高额医疗费用负担以及大病保险保障责任等因素，科学合理确定大病保险的筹资标准。城乡居民大病保险资金和职工大病保险资金分别从城乡居民基本医疗保险基金（含累计结余）和职工基本医疗保险统筹基金（含累计结余，不含个人账户）中筹集。2023年至2025年城乡居民大病保险和职工大病保险筹资标准分别为不高于106.60元/年/人和不高于14.11元/月/人，具体标准（定额）按公开招标结果确定。

五、大病保险承办

（一）商业保险机构承办大病保险的准入条件。

1.承办大病保险的商业保险机构符合法律规定经营健康保险业务的条件，且依法取得承办大病保险业务的资质，在我国境内经营健康保险专项业务5年以上，具备充足的偿付能力。

2.商业保险机构总部同意其分支机构参与承办我市大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务专户管理、单独核算。拟承办大病保险的商业保险分支机构参与招标前连续3年未受到过我市监管部门或其他行政部门的重大处罚，具有良好的市场信誉。

3.具备完善的服务网络；配备医学等专业背景的专职工作人员，具有较强的医疗保险专业服务能力。

（二）招标承办。

1.承办机构确定。市医保局按照有关规定拟定招标文书，由市政府采购机构按照《政府采购法》规定的招标方式和程序进行招标。通过公开招标确定一家商业保险机构（或一个商业保险联合体，商业保险联合体由两家或以上商业保险机构联合组成，下同），统一承办全市大病保险。招标过程中出现废标的，应当重新组织招标。经重新招标仍未能成立或上一个保险合同到期时仍未完成招标的，经市财政部门批准，可依法按规定采用公开招标以外的采购方式，确定承办我市大病保险的商业保险机构，确保大病保险政策的延续。出现招标期间最终流标、商业保险机构中途退出等特殊情况，大病保险业务由市医保中心组织各县（市、区）医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）承办。

2.科学制定保障方案。根据基本医疗保险相关数据，承办商业保险机构应建立精算模型，科学制定产品参数、厘定费率，在本实施方案规定的大病保险专属产品框架下按照医疗保障部门的要求确定大病保险保障方案。

（三）合同管理。

1.市医保中心应与中标或按规定确定的商业保险机构签订承办大病保险合同，明确双方的权利和责任，合理确定筹资及保障水平，依法建立质量保证机制，规范退出流程。合约期限为三年。大病保险合同要依据大病保险政策规定，明确统筹层次、筹资标准、保险赔付率、费用比例、保障水平和盈利率，对超额结余和政策性亏损情况的处理措施，以及合同双方信息交换的范围、内容和程序；明确承办方需配备的人员数量、工作规范、开展城乡居民健康预防保障工作、医疗救助、中医药服务工作及服务项目要求等内容，明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工，明确对相关成本和统计报表审核的内容和方式，明确对承办方的考核指标及违约情形（包括提前终止或解除保险合同）和违约责任等。

2.加强对合同履行情况的监督，因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。对存在恶意竞标、拒赔拖赔、骗取资金等严重违规行为的商业保险机构，三年内不得承办本统筹地区大病保险业务。商业保险机构若下一合同期不再参与投标，须提前半年书面通知招标人，并配合招标人妥善做好衔接过渡工作。

（四）盈利与风险管理。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向基本医疗保险基金返还资金；因基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。大病保险资金实行专户管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

（五）服务管理。

1.中标的商业保险机构要以方便参保人为原则，在财务管理、费用审核及结算等环节做好与基本医疗保险、医疗救助的衔接，根据参保人分布情况，设立服务网点或流动服务站，优化理赔服务流程，依托医疗保障信息系统，为参保人提供“一站式”即时结算服务，实现资源共享、结算同步、监管统一，为患者提供便捷的医疗费用结算（含异地结算）等服务，缩短结算周期，并利用自身全国网络资源，为参保人提供异地费用核查和结算等服务。商业保险机构应在县（市、区）级以上医保经办机构配备专（兼）职人员，做好大病保险政策宣传、业务咨询、医保服务和结算管理；在二、三级医院和较大镇街卫生院等定点医疗机构建立驻院医保代表制度，配备专职驻院医保代表，配合医保经办机构加强住院巡访，查处冒名就医等虚假医疗和骗保行为。商业保险机构应按规定缴纳不超过合同金额5%的履约保证金（每年约2500万元），具体履约保障金额度根据筹资标准和合同约定确定。

2.中标的商业保险机构要主动开展城乡居民健康预防保障工作，做好预防保健、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，从而减少重大疾病发生率，降低重大疾病医疗费用。

3.中标的商业保险机构要配合推进中医药健康养老服务发展，配合基层中医医疗机构为参保患者提供良好适宜的中医药服务。

4.中标的商业保险机构要探索开发长期护理险、重大疾病检查治疗（包括但不限于肿瘤基因检测、肿瘤质子治疗、重离子治疗）等健康保险产品。鼓励开展特定重大疾病自费项目赔付。

5.中标的商业保险机构要严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》，加强大病保险相关管理。加强参保人信息安全保护，明确交换信息的使用范围，商业保险机构对因管理大病保险获取的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。

6.中标的商业保险机构医保专员和驻院代表可按协议规定到定点医疗机构查看参保人病历等资料，也可到病房探访，相关医疗机构应予配合。中标的商业保险机构应当建立人脸识别医保智审系统，加强基金监管，对全市定点医疗机构实施住院全覆盖人脸签到和智能监控查房，由各定点医疗机构及时上传医保数据并接受医保部门下发的签到任务，有效防止冒名顶替和挂床住院等医保违规现象。商业保险机构经医保经办机构授权，可依托医疗保障信息管理系统，进行必要的信息交换和数据共享，涉及信息交换开发经费由承办的商业保险机构承担。中标的商业保险机构应在市医保中心配备专职的信息技术专员，共同做好大病保险信息交换和数据共享维护工作，确保数据传输和理赔业务顺利开展。

7.中标的商业保险机构要积极配合推进医保支付方式改革，贯彻落实医保支付改革方案，支持合理有序就医格局的形成。

8.中标的商业保险机构要积极推进包括医疗救助在内的医疗保障工作，医保专员和驻院代表应按协议规定到定点医疗机构核查医疗救助对象的身份信息等资料，协助受理医疗救助零星报销和待遇支付工作，确保医疗救助对象等困难群体医疗保障待遇的正常享受。

9.中标的商业保险机构应设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，按照费用分摊的相关监管规定，核算大病保险业务管理成本，严格区分仅在大病保险经营过程中产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费用，合理认定费用归属对象，据实归集和分摊。

（六）费用结算。

1.商业保险机构与参保人的结算。大病保险结算与基本医疗保险、医疗救助结算同步，并采用“一单式”结算。本地参保人在定点医疗机构及异地联网结算医疗机构发生的符合大病保险规定的住院医疗费用，提供即时结算；异地非联网医疗机构或非定点医疗机构应在规定时限内完成结算。

2.市医保中心与商业保险机构保费结算。市医保中心年初按上年度大病保险筹资（保费）总额的一定比例预付给商业保险机构作为周转金（其中城乡居民大病保险按上年度末居民待遇享受人数和当年居民大病保险保费标准的8.33%计算，职工大病保险按上年度末职工月待遇享受人数和当年职工大病保险保费标准计算），其后按月度结算，年终再进行决算。每年度结束后开展大病保险考核，按考核得分计算应扣减的履约保证金，被扣减的履约保证金商业保险机构应按合同约定补足。

3.商业保险机构与定点医疗机构结算。商业保险机构根据医保经办机构提供的年度内每月实际发生的医疗费用结算给定点医疗机构，并建立大病保险理赔预付款制度，采取年初由商业保险机构根据市医保中心提供的数据向定点医疗机构预付结算周转金、年终决算的办法，具体预付细则应在保险合同中载明。国家医疗保障信息平台与商业保险机构的健康保险业务管理信息系统之间未实现医保数据交换和共享前，商业保险机构每月初先按市医保中心提供的上一年度全市月均大病保险理赔款预付给定点医疗机构，待国家医疗保障信息平台与健康保险业务管理信息系统之间实现必要的信息交换和数据共享后，商业保险机构再根据市医保中心提供的当年度大病保险实际赔付情况与定点医疗机构进行理赔费用清算。商业保险机构对费用结算有争议的，按医疗保险相关规定处理。

六、加强监督

（一）明确部门职责。

1.医疗保障部门要做好大病保险的监管工作，按要求做好招标文书拟定和承办机构的确定工作，协商确定保障方案，会同财政、医保经办机构根据经济发展水平适时调整保障水平和筹资标准，指导医保经办机构做好大病保险管理工作。

医保经办机构要将大病保险资金收支纳入基金预算和决算管理，规范大病保险费拨付流程，确保资金安全；配合医疗保障部门做好承办机构确定以及调整保障水平和筹资标准；督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，及时核查违约行为；在医疗保障部门指导下做好我市大病保险承保合同的签订工作，并负责做好与商业保险机构健康保险业务管理信息系统信息交换和数据共享的维护工作，确保医保实时结算过程的顺利。

2.财政部门要加强资金监督管理，配合做好保障水平和筹资标准等调整工作。

3.卫生健康部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。

4.民政部门、乡村振兴部门要分别做好认定的困难人员的信息收集、核对工作，将相关人员身份信息及时、准确提供给医疗保障部门，做好与医保经办机构的信息互通共享工作。

5.商业保险机构承办的大病保险资金要单独建账，单独核算。各相关部门要加强大病保险资金监管，确保资金安全；与医保经办机构共同做好商业保险机构健康保险业务管理信息系统信息交换和数据共享的维护工作，确保医保实时结算过程的顺利。

6.银保监部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。

（二）加强对医疗机构和医疗费用的全面管控。各部门、各机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用发生，保障医疗服务质量。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生健康、医疗保障部门及医保经办机构密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

（三）加强社会监督。建立社会多方参与的信息公开、投诉受理的监管制度，发挥媒体、公众等的监督作用。建立公示制度，将与商业保险机构签订合同的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

七、保障措施

（一）加强组织领导。建立由医疗保障、财政、卫生健康、民政、医保经办等部门组成的大病保险工作协调推进机制，实施动态监测、定期通报、督导考核。

（二）协调推进实施。各县（市、区）在推进大病保险过程中，要注意总结经验，及时解决问题，不断提高大病保险的运行效率、服务水平和服务质量。

（三）广泛开展宣传。各县（市、区）要利用各种媒介加强对大病保险政策的宣传和解读，印制宣传单张，依托医保经办机构、医疗机构广泛宣传相关政策，使这项政策深入人心，取得广大群众和社会各界的理解和支持，确保大病保险工作顺利推进。

八、实施时间

本实施方案从2023年1月1日起实施，有效期3年，有效期满后，由市医保局、市财政局等部门提出调整意见，进一步明确大病保险相关事宜，报市政府批准后执行。本实施方案由市医保局负责解释。