江门市2022年度普通门诊共济保障政策问答

一、问：门诊共济保障政策主要规定哪些待遇？

答：职工医保参保人员享受普通门诊统筹待遇和个人账户待遇。居民医保参保人员享受普通门诊统筹待遇。

二、问：我市职工医保普通门诊待遇进行了哪些调整？

答：在年度最高支付限额方面：2022年7月1日至12月31日期间，我市职工医保普通门诊基层定点医疗机构年度最高支付限额由原来的600元提高至960元，非基层定点医疗机构年度最高支付限额由原来的480元提高至840元。

在支付比例方面：2022年7月1日至12月31日期间，我市职工医保普通门诊基层定点医疗机构支付比例由原来70%提高至75%，非基层定点医疗机构支付比例由原来50%提高至60%，经选定的基层定点医疗机构转诊至选定的非基层定点医疗机构支付比例由原来的60%提高至70%。参保人员因急救和抢救需要，或经转诊到非选定医疗机构门诊就诊的，基金支付比例为50%。退休人员在上述支付比例基础上提高5个百分点。具体标准详见下表：

三、问：我市居民医保普通门诊待遇标准进行了哪些调整？

答：2022年7月1日至12月31日期间，我市居民医保普通门诊支付比例由原来的70%提高至75%，年度最高支付限额暂保持320元不变。

四、问：我市职工医保个人账户待遇标准有哪些变化？

答：根据《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》规定“在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%。灵活就业人员参加统账结合职工医保的，个人账户计入标准参照执行。”

2022年7月1日至11月30日期间，我市职工医保个人账户待遇标准是：在职人员按《关于公布2022年度江门市基本医疗保险（含生育保险）待遇标准的通知》（江医保发〔2021〕132号）规定执行。退休人员为每人每月133.77元（按2022年度最低缴费基数3822元×3.50%计算）。

我市2018年1月1日后（含1月1日）在我市首次参加职工医保（2018年1月1日前从未参加过我市职工医保）的退休人员，已缴费满规定年限的，从2022年7月1日起按照2021年我市基本养老金月平均金额的2.80%（即126.80元/月）享受退休人员个人账户待遇，缴费未满规定年限的职工医保退休参保人，选择按月缴费期间，统一按《广东省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办法》规定，不计发个人账户。

五、问：职工医保个人账户使用范围是哪些？

答：职工医保个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：
（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。
（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
（三）配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。
（四）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。
（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。
（六）其他符合国家、省规定的费用。
注：个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

六、问：参保人的个人账户资金可以转移吗？

答：参保人员出现以下各种特殊情况时，可到属地医疗保障经办机构处理个人账户资金：
（一）参保人员省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现。参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户。
（二）跨省异地安置退休人员经本人申请，可将个人账户资金划入本人银行账户。
（三）参保人员在参保期间应征入伍，经本人申请，个人账户资金可划入本人银行账户。
（四）参保人员死亡后，经申请，其个人账户资金可一次性划入本人银行账户，或者按规定继承。
（五）参保人员出境（包括港澳台地区）定居的，经本人申请，其个人账户资金可划入本人银行账户。

七、问：普通门诊统筹办理选点有哪些规定？

答：参保人员选定定点医疗机构就诊，一般一年一定。从2023年1月1日起，职工医保参保人员在选定一家一级及以下定点医疗机构基础上，可在二级或三级定点医疗机构中再选定一家。居民医保参保人员只可在一级及以下定点医疗机构或我市儿童专科定点医疗机构中选定一家。参保人员非因急救和抢救需要，且未经转诊到非选定医疗机构门诊就医的，统筹基金不予支付。

八、问：新年度普通门诊统筹选点有哪些新规定？

答：2023年1月1日后，我市普通门诊统筹基层定点医疗机构范围统一调整为一级及以下定点医疗机构，非基层定点医疗机构范围统一调整为二级、三级定点医疗机构。原选定一级及以下定点医疗机构作为其非基层定点医疗机构选点的职工医保参保人员，应在2022年10月至12月期间，重新在二级或三级定点医疗机构中选定一家作为其下一年度二级或三级定点医疗机构选点。原选定一级及以下定点医疗机构作为其非基层定点医疗机构选点的职工医保参保人员若不按上述规定重新办理选点，将可能影响2023年度普通门诊待遇。

九、问：普通门诊费用如何结算？

答：参保人（包括符合条件的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等）在选定的定点医疗机构就医，定点医疗机构应按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人应支付费用（超出最高支付限额部分的费用和自费费用等基金不予支付的费用），其余的医疗费用，由定点医疗机构与医保经办机构按有关规定进行结算。

十、问：参保人因急救和抢救需要，或经转诊到非选定医疗机构门诊就医所发生的医疗费用如何结算？

答：需由个人现金垫付后，自就医结束之日起2个月内持以下资料，到参保所在地医保经办机构办理待遇审核手续，参保人医疗费用零星报销通过转账划入本人社保卡金融账户：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）医院收费票据；
（三）门（急）诊费用清单。