江海区开展2021年度清算后职工医保特殊病例二次分配案例评审工作

为进一步提高医保基金使用效率，保障定点医疗机构的权益，减少定点医疗机构因必要的治疗造成的医保政策性亏损，根据市医保局、财政局和卫生健康局的部署，4月21日至4月24日，江海分局、市医保中心江海分中心邀请江门市五邑中医院、江门市中心医院、江门市人民医院相应科室的专家，对2021年度清算后仍然超支额较大的参保地在江海区的部分病例，主要是住院天数明显高于平均水平、危急重症导致费用偏离度较大、ICU住院天数较长、运用新医疗技术、合并症（并发症）较多等条件之一的病例进行评审，评审结果作为医保资金二次分配的依据。

为体现“公平、公正”的原则，本次评审注意规避专家评审本院病历。评审会前，江海分局刘景文同志就病例的二次分配评审条件及要求进行详细讲解，并安排人员现场协助专家评审工作，解答专家在评审过程中遇到的问题。经五组专家评审，129份病例全部符合二次分配条件，将报市联席会议提请进行二次分配。对因规范诊疗而造成较大清算差额的病例进行二次分配，旨在鼓励和引导定点医疗机构主动收治危急重症病人，积极发展新项目、新技术，更好提升医疗保障水平和质量，在基金安全运行的前提下，进一步提高医保基金使用效率。

（江海分局供稿）