新会分局组织开展2022年度考评和省飞检后续复查检查工作

为进一步加强基本医疗保险和生育保险定点医疗机构的监督管理，规范定点医疗机构的服务行为，保障医保基金安全有效运行，从1月11日起，新会分局联合新会分中心、区卫健局、区市场监管局，以及大病保险承保公司、市三甲医院的医疗、物价和编码等专家组成的评审小组，对新会区53家定点医疗机构开展为期一个半月的年度考评和省飞检后续复查工作。

本次考评检查工作通过现场检查和病历审查相结合的方式开展，主要考评各定点医疗机构的基本条件、基础管理、服务管理、质量管理、目录管理、药品管理、信息管理等七个方面，以及结合省飞检后各定点医疗机构报送的自查自纠报告进行复查。

具体围绕以下三点进行：一是制度管理审查。对照各定点医疗机构执业资质是否合规、医保管理规章制度是否健全、特种病和定点门诊办理是否符合标准进行资料审查。二是现场实地检查。考评组共分三个小组实地查看院内医保政策宣传、巡查住院病人、上门探访家庭病床病人、核查进销存明细、检查药房药库及器械、查看机房信息系统等。现场随机查阅在院医保患者病历175份，探访住院患者168人，患者均人证合一，暂未发现存在挂床住院、叠床住院等违规行为。区市场监管局检查组发现新会天辅安中医馆中医门诊部存在一例医疗器械超过使用有效期仍在使用的情况，现场已立即封存该医疗器械。三是病历书面审查。通过后台筛查2022年医保结算数据，提前抽取医疗、生育、家庭病床和老年病区等住院病历及特种病门诊、普通门诊、生育门诊的处方和清单，由医疗、物价、编码专家进行全方位的审查，检查是否存在超标准收费、串换诊疗项目药品耗材收费、高套分值等违规行为，共检查病历1202份（含门诊病历），发现不合理诊疗、用药，重复收费，ICD编码错误等问题病历299份。本次检查发现多为共性问题，其中编码专家现场指出部分乡镇卫生院的编码水平薄弱，建议设置专职的编码员，提高编码的准确性。检查发现的问题待定点医疗机构报送整改报告后，由新会分中心按定点协议处理，如发现涉嫌欺诈骗保的，新会分局将按照《医疗保障基金使用监督管理条例》进行行政处罚。

通过这次考评，以查促改，进一步加强和规范全区定点医疗机构监督管理，提高医疗保障服务质量和水平，确保医保政策落实，提升参保群众满意度，促进新会区医疗保障事业高质量发展。

（新会分局供稿）