台山市局推进门诊共济改革 提升门诊保障水平

　　根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的规定，为着力落实国家、省、江门市关于职工医保门诊共济改革精神，健全台山市门诊共济保障机制，更好地解决基本医疗保险参保人门诊保障问题，全面贯彻落实台山市委十四届五中全会精神，台山市局积极贯彻落实改革相关配套措施，进一步提升基金互助共济能力，持续增进民生福祉。

一是优化个人账户资金配置，增强统筹基金支撑能力。在医疗费用持续增长、人口老龄化的趋势下，退休群众和患病群众因个人账户资金结存少不够用、门诊个人负担费用重，迫切需要提高门诊统筹待遇。改革后，台山市个人账户资金配置调整为在职职工按本人参保缴费基数的2%（个人缴费部分）计入，退休人员个人账户按基本养老金月平均金额的2.8%定额计入。通过优化个人账户资金配置，实现从个人账户中置换出资金用于提高门诊共济待遇，打破以往患病参保人就医时“有病的不够花”困境，发挥基金调整后的社会互助共济作用，帮助患病人群减轻就医负担。

二是提高门诊统筹保障水平，强化门诊互助共济功能。通过门诊共济改革，提高门诊保障水平，以社会互助共济化解参保人疾病风险，有效减轻退休老年人、长期慢性病患者的门诊用药负担。一方面提高普通门诊统筹待遇。2023年，职工医保普通门诊月度最高支付额度一级及以下定点医疗由80元/月提高至85元/月；二级或三级定点医疗机构由70元/月提高至75元/月，两个级别的门诊待遇合并计算，全年最高可享受的额度由原来1800元提高至1920元。同时，为了让老年人在本次改革中更加受益，创新支付政策的倾斜，普通门诊统筹待遇支付比例比在职职工提高5%，台山市约4.4万已享受职工医保退休人员待遇的参保人全部受惠。另一方面提高门诊特定病种的待遇。一是调整原来保障过低的三类、四类门诊特定病种季度支付额度，涉及的病种数覆盖27个，如：四类病种糖尿病、高血压患者支付额度，职工参保人由840元/季度提高至1200元/季度，城乡参保人的由540元/季度提高至900元/季度，年度报销额度累计增加1440元。二是提高部分病种级别，根据治疗费用差异“因病施策”，合理调整病种级别，涉及调整的病种数超过22个，如：职工参保人谭先生患有血友病，政策调整前需到医院进行门诊特定病种治疗，每月治疗费用超过1万元，但是每年可享受的报销额度只有4.08万元，调整后该病种由二类级别变化为一类级别，每年报销额度提高至80万元，比以往增加75.92万元/年，患者个人负担费用明显减少，在改革中的医保获得感明显提高。

三是优化账户家庭共济服务，拓宽个人账户保障范围。改革后，职工个人账户的使用范围从本人拓展到配偶、父母、子女，参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，通过微信“粤医保”小程序、国家医保服务平台APP实现线上办理“亲情账号绑定”，绑定成功后，参保人在本人手机端即可使用关联的个人账户支付在定点医药机构的就医、购药费用，居民医保参保缴费等费用，便捷程度大大提高。如：参保人何小姐家里的老父亲因患有高血压，经常需要到医院进行门诊治疗，以往城乡医保基金报销门特待遇后，个人还需掏钱支付自负的费用。改革后，通过办理“亲情账号绑定”，父亲在本人的手机端即可使用女儿的个人账户支付就医负担费用，何小姐还可以利用个人账户的钱用于缴纳儿子的城乡医保参保费用。实现账户家庭共济服务优化，拓宽个人账户使用范围，参保人个人账户家庭共济使用的便利度、可及性进一步提高。

四是大力推进电子处方流转，逐步完善药店结算服务。为发挥定点零售药店便民可及作用，方便患者在药店实现门诊费用就近报销，台山市局深入推进医保谈判药品“双通道”试点工作，试点工作正式落地实施后，门诊特定病种参保患者凭“双通道”试点定点医疗机构开具的外配处方，在“双通道”试点药店购药时，即可享受医保结算，有效破解患者用药难的问题。下一步台山市局将按照国家、省、江门市的部署，将定点零售药店纳入门诊统筹管理，支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇，让老百姓能切实、方便地享受到门诊共济的保障。

（台山市局供稿）