毛炳盛委员:
您在江门市第十四届政协委员会第一次会议提出的《关于推进江门市大病保险可持续发展的建议》(第2022027号)收悉,经综合市财政局、市民政局、市卫生健康局、江门银保监分局及市社保局的意见,现答复如下:
我们非常赞同您的建议,大病保险制度是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的一项重大制度安排。自2014年大病保险在我市实施以来,推动了三医联动改革,促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合,发挥了市场机制作用和商业保险机构专业优势,提高了基本医疗保障管理水平、服务质量和运行效率,有效缓解了参保群众因病致贫、因病返贫问题。
一、我市大病保险制度实施情况
一直以来,我市持续完善基本医保、大病保险、医疗救助等多层次医疗保障体系建设,通过发挥各项保障机制协同互补作用,形成保障合力,更好满足群众基本医疗保障需求,切实解决群众大病医疗费用负担重等问题。近年来,通过不断完善我市大病保险制度,逐步提高大病保障水平和服务可及性,着力保障并向困难群体倾斜,与医疗救助等制度紧密衔接,共同发挥托底保障功能,有效防止发生家庭灾难性医疗支出,全民医疗保障的水平得到显著提升。
在大病保险制度建设上,我市严格按照国家和省的要求落实大病保险各项待遇:一是合理设定大病保险起付标准。我市大病保险起付标准符合不高于我市上上年度城乡居民年人均可支配收入50%的要求,自大病保险制度实施以来,我市大病保险年度累计起付标准均不高于1万元,其中职工大病保险起付标准低至5000元,大大降低了参保群众享受大病保险待遇的门槛。二是分段设置大病保险支付比例。我市大病保险支付比例不低于60%,并按医疗费用越高、支付比例越高的原则,分段设置大病保险支付比例,其中职工大病保险支付比例最高达90%,切实减轻高额医疗费用负担。三是实施大病保险向困难群体倾斜政策。对符合条件的最低生活保障对象、特困供养人员、返贫致贫人口等困难群体下调大病保险起付标准、提高支付比例,同时不设年度最高支付限额,有力保障了困难救助对象的基本医疗需求,提高了大病保险制度托底保障的精准性。
二、我市着力推进大病保险制度可持续发展
根据您的建议,我局联合协同相关部门,通过采取多种措施,不断完善改革大病保险制度,推动实现制度的稳健运行和可持续发展。
(一)科学测算设定大病保险保费筹资标准。我局根据往期大病保险的实施和运营情况,结合我市经济社会发展水平、医疗费用支出以及政策调整因素等,通过充分测算论证,合理优化大病保险筹资机制,减少政策变动产生的影响,确保筹资水平与各方承受能力相匹配,遵循“收支平衡、保本微利、风险共担”的原则,在合理控制中标商业保险机构盈利率的基础上,综合考虑并科学设定大病保险尤其是城乡居民大病保险的筹资标准,避免出现重大亏损情况。
(二)完善大病保险政策亏损补偿机制。我局不断建立健全大病保险政策性亏损风险补偿机制。一是严格落实医疗保障待遇清单制度。自2020年以来,国家和省逐步建立医疗保障待遇清单制度,在国家统一制度框架下推动全省范围内制度设置、政策标准、支付范围等规范统一,实现待遇支付边界清晰、保障标准合理均衡、政策制定流程规范,我局严格贯彻落实有关要求,确保医疗保障政策环境相对稳定和制度可持续发展。二是明确政策出现调整的处理方式。如因我市基本医疗保险相关政策有重大调整的,核准后,以补充协议的方式明确双方的权利和义务,促进我市大病保险制度可持续发展。2014-2016年合同周期,我市根据第三方专项审计结果,通过签订补充协议和经市政府同意,确定运营亏损补偿方案,按“风险共担”原则由基金和大病保险承保机构共同承担亏损风险。2020-2022年合同周期,我局也积极与大病保险承保机构沟通协调,通过补充协议的方式约定有关分类保障政策调整事宜,明确分类保障实施后大病保险的保障范围和保障水平。
(三)研究合理制定大病保险盈亏处理办法。我局将进一步完善大病保险盈亏处理办法,实现大病保险承保机构合理盈利。一是根据我市职工和城乡居民分类保障有关“基金分别建账、分账核算”的要求,优化我市大病保险清算盈余及亏损处理方式,在合理设置筹资标准的基础上,参照省内各地市做法,分别科学测定职工和城乡居民盈亏率,确保大病保险承保机构按规定实现“保本微利、略有结余”。二是提高承保商业机构经营管理水平,充分发挥市场竞争机制,允许多家商业保险机构联合参与承保,提高商业保险机构亏损风险和运营成本的承担能力,同时加强大病保险运营监管和检查考核,提高大病保险服务质量和水平,控制医疗费用不合理增长。
三、下一步工作计划
我局将会同相关部门,严格落实国家和省有关规定,借鉴周边地市好的经验做法,进一步完善我市大病保险制度,优化大病保险筹资机制和盈亏处理办法,科学合理设定保费筹资水平,确保遵循“收支平衡、保本微利、风险共担”的原则,推进实现我市大病保险制度可持续发展。
专此答复,诚挚感谢您对我市基本医疗保险事业和医疗保障工作的关心和支持!
江门市医疗保障局
2022年6月24日