出生即保、直接结算，江门探索新生儿预参保免跑办理

党的二十大报告提出“建立生育支持政策体系，降低生育、养育、教育成本”，强调“健全社会保障体系”“扩大社会保险覆盖面”。及时做好新生儿参保工作，既是鼓励、支持生育的重要措施，也是推进全民参保计划实施的应有之义。目前，全国各地新生儿参保普遍采用出生后线下参保、回溯零星报销的模式，但这一模式至少存在三点不足：一是“先垫付”，新生儿出生后若需要住院治疗，期间产生的医疗费用需由家庭先行垫付；二是“来回跑”，新生儿要在出生后6个月内完成“公安部门办理出生登记—医保经办机构办理参保登记—税务部门完成缴费”三道程序，才可向医保经办机构申请办理医保零星报销；三是“耗时长”，前述三道程序全流程办理下来平均耗时45个工作日，很可能会给新生儿家庭带来沉重的身心压力和经济负担。

为解决以上难点、痛点、堵点问题，及时做好新生儿参保工作，广东省江门市医保部门深入贯彻落实国家16项医保便民措施，紧紧立足市情实际，主动探索创新新生儿参保办理模式，通过“精准施策、流程再造、数字赋能、统筹推进”，将新生儿参保范围扩大到孕期满24周孕程胎儿，在全省首创推出全流程“网上办”新生儿预参保的便民措施，实现了新生儿医保零跑办理、出生即保、直接结算，让群众享受到更加便捷、优质、高效的医保服务。

打破传统创新试点

为确保新生儿预参保工作落地见效，江门市采取“先试点、再推广”的工作策略，于2023年3月开始在鹤山市内试点推出。措施要求自孕期28周起、本年度本地参保或本地户籍的新生儿父母可申请办理预参保，提供线上及县级医保经办机构办理渠道。在3个月的试行期间，共有265人于线上为新生儿成功办理了预参保登记缴费，140人在出院时直接享受“一站式”医保结算服务，深受参保群众好评，为全市推行新生儿预参保服务积累了宝贵的工作经验。

当然，在试点过程中医保部门也陆续发现了新生儿重复预参保、各定点医疗机构对未入户新生儿命名规则不统一、税务对缴费数据传输延迟等问题。江门市坚持问题导向，边试点边总结、边改进边提高，针对问题精准施策、靶向发力、优化完善。为充分保障孕期不满28周早产儿的救治医疗费用，将新生儿预参保服务对象扩大到本市基本医保在参人员或户籍人员的孕期满24周孕程胎儿。同时指定预参保登记唯一申请人为新生儿母亲，避免因新生儿父母分别办理而造成的重复参保。在规范命名上，统一预参保新生儿在信息系统的命名规则为“申请人姓名+（婴）+胎次”，确保数据有效互通。另外，为了最大限度精简办理材料、进一步提高医保业务办事效率，江门市的新生儿预参保服务在鹤山试点时就实行签名承诺制，试点之后全面推行“告知承诺制”，实现行政理念变革一大步。即把承诺内容置于首页办理须知并设置必须点击“我已阅读并同意”按钮才能进行下一步操作，在主动告知相关参保和缴费要求的前提下，充分授信办理，促进办事流程更简化、服务更高效，极大方便群众医保业务的办理。

流程再造优化服务

在前期试点的基础上，江门市按照“减环节、减流程、减跑动、减材料、减时限”的“五减”原则，于2023年7月在全市正式推出新生儿预参保服务，从根本上解决了传统参保模式带来的“先垫付”“来回跑”“耗时长”三大服务难题。

目前，全市新生儿预参保已形成以线上办理为主、线下办理为辅的多渠道办理模式。线下办理不仅保留了医保经办机构受理渠道，还在全市278家定点医疗机构实现直接办理全覆盖，准妈妈们在定点医疗机构进行产检后，可直接在该医疗机构的医保服务点现场申办预参保业务。不仅如此，全市所有渠道办理的新生儿预参保登记都不会以完成入户手续为前置条件，申请人只需提供身份证、户口本和产检簿即可申请办理，直接由医保经办机构一个部门负责与税务部门、医疗机构完成后续衔接工作，真正让“来回跑”变成“零跑腿”。

在医保经办机构审核通过并缴费成功后，新生儿自出生起便可直接享受医保待遇，出院时无需收集提供医疗费用发票原件等相关资料，即可在市内定点医疗机构按照医保政策实时结算相关医疗费用，真正让“先垫付”变成“免垫付”。

随着业务环节、办理流程、申请材料的全面压缩，新生儿参保业务的办理时限也大幅缩短，全流程办理时长已由原来的平均45个工作日缩短至现在的最快2个工作日办结，真正实现了“省时办”。

数字赋能释放潜力

新生儿预参保之所以可以把新生儿出生后的医疗费用报销从过去的“跨部门、多手续”变成如今的“一部门、一件事”，关键在于全市从根本上破除了一直深 受诟病的数据“信息孤岛”问题。

江门市以“数据跑路”代替“群众跑腿”为目标，通过统一录入相关规范、打通数据壁垒、实现信息共享，让新生儿参保数据信息在医保经办机构、税务部门、定点医疗机构三大关键部门之间畅通流动，实现了一次性办结新生儿参保、缴费、费用报销全流程事项。

作为医保经办机构审核登记、税务部门征缴费用、定点医疗机构直接结算时区分验证新生儿预参保情况的重要依据，江门市对新生儿参保姓名、证件类型、证件号码等个人信息关键要素的登记格式进行了统一规范，实现了新生儿预参保信息数据顺利对接。在广东省医保局的大力支持下，江门市短时间内就顺利完成了新生儿预参保业务线上功能的开发和测试工作，于2023年7月7日率先在“粤医保”微信小程序上线了“新生儿预参保”地方服务功能，成为全省首推新生儿预参保服务线上办理的地级市。

该服务功能数据直接联通国家医保信息平台，医保经办人员无须进行二次录入，即可对申办数据进行审核操作，将应征数据推送至税务部门并向申请人反馈审核结果。税务部门生成缴费数据后，申请人可直接在“粤医保”微信小程序查询登记结果并缴费。新生儿出生后家属只需向定点医疗机构出示预参保登记表，即可直接享受“一站式”医保结算服务。

值得一提的是，依托数字赋能，随着江门市实现了新生儿预参保全流程线上办结，线下办理新生儿参保登记、缴费、零星报销等医保经办业务的现实需求也在大幅度减少，有利于医保部门释放更多资源投入到其他经办工作当中，助力推动医疗保障事业高质量发展。

统筹推进确保见效

改革新政顺利落地必须以规范服务为前提，协同合作为基础，广泛宣传为推动。为此，江门市聚焦三个着力点，统筹推进新生儿预参保工作。

一是规范工作流程。全面规范统一全市医保经办机构和定点医疗机构的新生儿预参保经办管理，印发具体工作指引，明确医保经办机构办理和审核流程、医疗机构住院登记和缴费结算流程，并就符合退费规定、申请人流产引产、新生儿跨年享受待遇等特殊情况精准制定处理办法。各县（市、区）医保经办机构组织属地经办人员开展业务培训，进行办理流程全预演，切实提升经办管理服务水平。

二是强化协同机制。医保部门深入生育医疗机构、经办服务窗口等开展大走访、深调研，全面梳理新生儿医保相关办理事项、办事流程、办理时限和所需材料等，听取一线人员的建议意见。主动牵头税务、医疗机构等多个部门和单位，研究探讨工作方案，提升改革合力。建立多方沟通、数据共享机制，与经办机构、医疗机构、税务部门、信息技术专员组建跨部门协同联动小组，及时协调解决具体业务工作中的疑难问题，有效保障新生儿预参保业务全流程衔接顺畅。

三是大力宣传推广。各级党组织积极开展以“进 村社、进企业、进基层，送政策、送服务、送温暖”为内容的“三进三送”活动，安排党员志愿者到市妇幼保健院、“双报到双服务”社区开展政策创新的前期宣传工作。市医保部门通过由官方网站、微信公众号、今日头条号、三家合作新媒体平台共同组成的“一网两号三 平台”等渠道，提前主动公开办理流程，积极引导社会广泛关注。2023年7月6日，“江门发布”“江门日报”“江门市医疗保障局”等多个本地政务和新闻微信公众号集中推送关于新生儿预参保的介绍推文，1天内累计阅读量近4万次，相关内容受到众多媒体的广泛宣传关注。线下宣传同时发力，以“一图读懂”的形式设计并印制了新生儿预参保业务主题“医保暖心卡”，提前投放到各级医保经办机构和定点医疗机构进行派发，群众可随时取阅并全流程按照指引办理。2023年7月7日新生儿预参保业务上线当天，江门市医保局在全市最大的妇产专科医院举办了启动仪式，当天有47名准妈妈通过“粤医保”微信小程序成功办理了预参保业务。

江门市新生儿预参保业务正式上线不过月余，截至8月14日，全市已累计办理业务1370件，完成新生儿出院直接结算39例，总计发生医疗费用21.06万元，其中个人支付8.92万元，统筹基金支出12.14万元。新的服务举措预计每年可为全市新生儿父母减少医疗费用垫支超过2000万元，切实减轻群众医疗费用负担。