江门市深化DIP支付方式改革 助推“医保、医疗、医患”共赢

按病种分值付费（简称DIP）支付方式改革是落实党中央、国务院深化医疗保障制度改革的重要举措，是“医保、医疗、医患”三方协同发展、相互促进的关键所在。医保方面，通过实施总额控制，促使医疗机构进行精细化管理，进一步提高医保基金使用效率；医院方面，引导诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展；患者方面，享受高质量的医疗服务，减轻疾病经济负担，同时结算方式也更加便捷。

近年来，市医保局按照国家、省的部署要求，稳步推进DIP支付方式改革，通过不断完善制度建设、鼓励诊疗疑难危重症、完善中医药医保支付方式，提高了医保基金使用效率，保障参保人利益，促进医院精细化管理、高质量发展。

一、完善DIP支付政策，提高医保基金使用效率

按照国家和省的部署要求，我市在2022年底制定了DIP三年行动计划实施细则和DIP病种分值库，明确可分配资金增加机制、调整病种分值规则、优化医疗机构系数等关键事项，设置了核心病种、基层病种、日间手术、中医病种等分值（总病种达到13047个），增大按病种付费的住院费用占比，引导公立医院破除逐利机制、回归公益性质、规范医疗行为，逐步解决轻病住院、小病大治等问题。

在DIP支付方式改革下，每个病种都有相对应的医保支付标准，意味着医保为各病种设置了支付“天花板”，从而促使医疗机构主动控制成本，加强过程控制，提高医保基金使用效率。目前，我市按DIP支付方式的住院费用已占总住院费用的90%以上。

二、鼓励诊疗疑难危重症，促进医院规范诊疗行为

完善费用偏差较大病例病种分值确定办法，通过分值校准，使实际医疗费用严重偏离病例的分值更符合实际，促进医院规范诊疗行为，不再随意开不必要的大检查、大处方，大大降低了就医患者的医疗费用。建立特殊病例评议机制，对于住院天数明显高于平均水平、因疑难危急重症导致费用偏离度较大、ICU住院天数较长等特殊病例进行专家评议，通过评议的特殊病例将按其实际费用折算为相应的分值进行支付，鼓励和引导定点医疗机构主动收治危急重症病人。

在DIP支付方式改革下，明确了同组疾病在不同级别医疗机构之间费率差异，促使我市三级医院进一步调整收治患者病种结构，积极处理和诊治高分值的病种；区县级公立医院更加注重控制医疗成本，提高医疗技术水平，为建立“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的分级诊疗新秩序奠定坚实基础，有效缓解了群众看病就医难题。

三、完善中医药医保支付方式，促进中医传承创新发展

周佩珊副市长亲自带队到五邑中医院调研中医医保支付方式改革工作，推进完善符合江门市的中医药特色的医保支付政策体系。今年出台了《江门市关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展实施方案》，将中医优势病种及时纳入DIP付费范围，建立中医优势住院病种分值库，合理确定分值和收付费标准，并将符合条件的中药和中医诊疗项目纳入医保支付范围，充分体现中医药服务价值。将复诊参保患者在“互联网+”中医医疗服务的定点医疗机构发生的诊疗和药品费用，按规定纳入医保支付范围。建立符合我市实际的中医基层病种，于今年6月形成新一版DIP病种分值库的征求意见稿，进一步加大对中医药发展的支持力度，中医病种数由48个提高到62个,中医优势病种由13个提高到22个。

2023年是我市实施DIP支付方式改革的第一年，在基金运行安全的前提下，将科学分配医保基金对全市定点医疗机构的支出，保障定点医疗机构医疗费用的合理增长。

（医药服务管理科供稿）