江门市政府门户网站党史学习教育启动以来，市医保局聚焦全市医疗保障事业发展短板和瓶颈问题，着力深化改革创新，稳步推进职工医保和城乡居民医保分类保障，牵头制定并提请市政府审议通过了《江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案》（以下简称《实施方案》），于7月1日正式实施。《实施方案》坚持以“职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算”为改革目标，全面规范了全市基本医疗保险制度框架、优化了筹资机制、完善了基金和就医服务管理。
（一）分别建账、分账核算，依法规范基本医疗保险分类保障制度框架。《实施方案》明确，江门市医疗保障制度框架包括基本医疗保险制度与大病保险制度。其中，基本医疗保险制度由职工基本医疗保险（含生育保险）和城乡居民基本医疗保险构成。分别建立职工医保基金和居民医保基金，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，纳入市社保基金财政专户统一管理，并按居民医保和职工医保进行分账核算。大病保险制度同步分为职工大病保险和居民大病保险，在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。由市政府统一委托市医保经办机构为全市参保人员集体向承办大病保险商业保险机构投保，结算与基本医疗保险结算同步，采用“一单式”结算。通过明确制度框架，对基本医疗保险各项基金分别建账、分账核算，为实施精细化管理奠定了坚实基础，更加有利于提升基金的安全性。
（二）优化待遇、多缴多享，建立实施基本医疗保险待遇水平与缴费挂钩机制。根据《实施方案》，职工参加职工医保由用人单位和职工个人共同缴费。缴费标准按缴费基数乘以缴费费率计算月缴费金额。用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额，职工个人缴费基数为本人工资收入。用人单位职工缴费费率合计为8.0%，其中用人单位基本医疗保险费率为5.5%，生育保险为0.5%，职工个人为2.0%。居民医保按照不低于国家和省公布的标准执行。与此同时，《实施方案》全面规范完善了医保待遇政策，明确江门市医保待遇包括住院待遇、普通门诊待遇、门诊特定病种待遇、个人账户待遇、大病保险待遇等，实施职工和城乡居民分类保障。较之以往，《实施方案》将职工、居民医保年度累计最高支付限额分别与职工月平均工资年度总额、城乡居民年人均可支配收入挂钩。其中，职工医保年度累计最高支付限额提高至80万元；城乡居民医保年度内累计最高支付限额为54万元。
（三）三个取消、两个完善，全力打造医保经办政务便民服务体系。《实施方案》围绕群众关切的医保经办环节的存在的堵点难点痛点问题，通过“三个取消”“两个完善”措施，进一步优化办事流程，增强群众就医服务便利性，为百姓提供更加公平可及、便捷高效的医疗保障服务。 其中，“三个取消”是指取消医保住院时间需超24小时的规定；取消住院市内转诊与医保报销比例挂钩的做法；取消超过48小时办理医保住院登记手续降低报销比例的规定等措施。“两个完善”是指完善异地就医直接结算备案工作；完善部分门诊特定病种的就医规定。正式实施后，来自新会、台山、开平、鹤山、恩平五市（区）的参保人可直接到江门市直三级定点医疗机构住院就诊，按规定享受医保待遇。是否办理市内转诊不影响医保待遇的正常享受。在住院医保报销方面，符合医疗机构住院规范的医疗费用均纳入医保住院费用结算范围，包括住院时间不满24小时、日间手术、病情危重需转院或抢救无效死亡等情形；因个人原因超过48小时未办理定点医疗机构住院登记手续的参保人，也不再降低相应报销比例。
《实施方案》一经发布，受到社会各界广泛关注，一天内江门市医疗保障局官方微信公众号阅读量接近15万，近千位市民在线点赞。南方日报、江门日报以及江门广播电视台等省、市两级权威主流媒体集中跟踪报道。广大市民还纷纷致电表扬医保部门用心办实事，真心解民忧。
（市医保局办公室供稿）
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