江门市医疗保障事业管理中心章程

第一章 总 则

第一条 为加强党的全面领导、保障科学民主管理与依法依规运行有机统一，构建运行顺畅、协同高效、充满活力的事业单位现代治理机制。根据《中国共产党机构编制工作条例》《中华人民共和国民法典》《事业单位登记管理暂行条例》及其实施细则、国家有关法律法规及其他有关规定，制定本章程。

第二条 本单位名称是江门市医疗保障事业管理中心。下设蓬江分中心、江海分中心、新会分中心等3个副科级分支机构。

第三条 本单位地址是广东省江门市蓬江区建设三路10号首层、七层。蓬江分中心地址是广东省江门市蓬江区篁庄大道西10号火炬创业园2号楼，江海分中心地址是广东省江门市江海区崇德路15号，新会分中心住所是广东省江门市新会区冈州大道中12号。

第四条 本单位经费来源是财政补助一类。

第五条 本单位开办资金为人民币贰拾万元。

第六条 本单位的举办单位是江门市医疗保障局。

第七条 本单位的业务主管单位是江门市医疗保障局。

第八条 本单位的登记管理机关是江门市事业单位登记管理局。

第九条 本单位的领导体制是实行行政领导人负责制，行政负责人为单位的法定代表人。

第十条 本单位的宗旨是贯彻执行有关医疗保障经办工作的政策法规，负责医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障经办管理相关工作。

第十一条 本单位的业务范围包括贯彻执行有关医疗保障经办工作的政策法规，负责市直和蓬江、江海、新会三区的医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障经办管理业务,指导台山、开平、鹤山、恩平四市医疗保障经办业务;建立健全医疗保障基金财务、统计制度，编制、执行医疗保障基金预(决)算草案;承担异地就医费用结算，医疗保障定点机构协议管理和结算，医疗保障经办机构内控管理和风险防范等工作;承担医疗保障经办管理服务信息系统建设、日常维护、数据管理、统计分析和结果运用等工作;承担医疗保障市级统筹等相关工作，协助医药价格拟订和动态调整等相关工作，协助药品、医用耗材的招标采购经办管理工作;配合做好药品、医疗服务医保支付标准制订和药品、医疗服务医保谈判工作;承担市医保局交办的其他任务。

第二章 党的建设

第十二条 本单位党组织的地位和作用

根据《中国共产党章程》的有关规定，设立中共江门市医疗保障事业管理中心支部委员会，负责组织统筹本单位党务工作。按照参与决策、推动发展、监督保障的要求，协助行政负责人完成任务，改进工作，对包括行政负责人在内的每个党员进行教育、管理、监督。

第十三条 本单位党组织发挥作用的方式、途径和程序

本单位党组织发挥战斗堡垒作用，紧密围绕党的基本路线，会同行政领导班子共同做好本单位工作，充分发挥政治优势、思想优势和组织优势，促进事业发展。

（一）宣传和贯彻落实党的理论和路线方针政策，宣传和执行党中央、上级党组织及本党组织委员会的决议；

（二）严格执行重大事项请示报告制度；

（三）按照党管干部、党管人才的原则，教育、管理、监督党员和组织、宣传、凝聚、服务群众职责；

（四）加强党的纪律建设，履行党风廉政建设主体责任，常态化开展党风廉政建设；

（五）开好组织生活会，提高“三会一课”质量，落实领导干部双重组织生活、谈心谈话、民主评议党员和主题党日等制度；

（六）创新开展符合单位实际和职责任务需求的党内政治生活；

（七）开展发展党员工作，坚持把政治标准作为发展党员的首要标准，重视在高知识群体、青年岗位能手中发展党员。依规稳妥处置不合格党员；

（八）做好党费收缴、使用、管理工作；

（九）强化群团组织政治功能，团结引导干部职工坚定不移听党话、跟党走；

（十）开展群众性精神文明创建活动；

（十一）其他法律法规规定的途径和方式。

第十四条 本单位通过以下方式保证党的全面领导

（一）坚持强化党组织的政治功能，加强对重大问题重要事项的政治把关，与行政领导班子共同做好本单位工作。

（二）坚持党组织的政治核心作用，凡涉及本单位发展稳定的重大决策、重要人事任免、重大项目安排、大额度资金使用等事项（以下简称“三重一大”事项）以及与群众利益密切相关的事项，党支部需参与决策，对其进行讨论和提出意见。

（三）坚持执行党的群众路线，加强对本单位工、青、妇等群团组织的领导，积极发动党员团结带领职工保证决策事项顺利实施。

（四）坚持党管干部原则，在选人用人中发挥党组织的主导作用，按照干部管理权限切实履行把握用人条件、提出推荐人选、做好组织考察、加强管理监督、培养后备人才等职责。对于公开招聘（含人才引进）、职称评聘和重要业务活动、学术交流活动等重大事项，党组织把好政治关。

（五）围绕确保党的理论路线方针政策和国家法律法规在本单位贯彻执行，完善相关制度和措施，积极发挥监督保障作用。

第三章 举办单位

第十五条 举办单位对事业单位的权利

（一）提出本单位的机构编制事项；

（二）组建本单位管理层；

（三）提名或任免本单位的行政负责人及其他主要管理人员；

（四）批准管理层工作报告；

（五）监督本单位运行；

（六）组织指导本单位制定章程草案（修订案），负责审核本单位章程草案及修订案；

（七）行使法律法规规定的举办单位权利。

第十六条 举办单位对事业单位的义务

（一）指导本单位开展各项业务；

（二）及时做好有关政策和文件的传达；

（三）负责做好上级部门交办的其他业务的统筹协调和督办；

（四）本单位终止时，负责指导本单位依法开展清算、办理事业单位法人注销登记，并按照有关规定做好本单位的人员、资产和债权债务处置工作；

（五）对事业单位年度报告进行准确性、保密性审查，并出具审查意见；

（六）协助登记管理机关调查处理事业单位涉嫌违反国家有关规定和事业单位登记管理有关规定的行为；

（七）督促本单位按照事业单位登记管理有关规定和法律法规开展登记管理有关工作；

（八）督促本单位按照本章程运作；

（九）行使法律法规规定的举办单位义务。

第四章 管理层

第十七条 本单位的决策机构是江门市医疗保障事业管理中心领导班子行政会议。

第十八条 本单位决策机构的职责、产生方式、任期及考核、议事规则

（一）职责

1.接受党的领导，贯彻执行党的方针政策和决策部署；

2.拟定和实施年度工作计划等日常业务管理；

3.编制并组织实施经费预算等财务资产管理；

4.工作人员管理；

5.定期向党组织和举办单位汇报工作；

6.负责筹建章程起草（修订）组织，拟制本单位章程草案（修订案）；

7.建立健全各项内部管理制度；

8.完成举办单位交办的各项任务；

9.本单位终止时，负责依法开展清算、办理事业单位法人注销登记；

10.举办单位赋予的其他职权。

（二）产生方式

本单位决策机构由举办单位任命。

（三）任期及考核

本单位决策机构任期和考核方式由举办单位根据本单位工作需要及有关规定执行。

（四）议事规则

1.班子行政会议由本单位主要负责人召集和主持，本单位班子成员参加，各部门主要负责人根据实际情况列席；

2.会议一般每月召开1-2次，如有需要可临时召开；

3.凡研究决定重大问题的会议，必须本单位全体班子成员全员到会方可召开；

4.会议研究讨论的问题和确定的事项，与会人员要严格保密，不得擅自传播和先行公布；

5.会议研究讨论的问题和确定的事项要以会议纪要或文件正式公布的为准，并及时报送举办单位。

第十九条 行政负责人的产生方式和职权

（一）本单位行政负责人由举办单位任免。

（二）本单位行政负责人职务为江门市医疗保障事业管理中心主任。职权为：

1.负责本单位全面工作；

2.研究制定中心工作计划并督导实施；

3.指导全市的医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障管理业务；

4.贯彻执行国家和地方有关的方针、政策、法规和制度，规范全市经办管理，提升便民服务；

5.切实落实党的政治建设主体责任，严格落实“一岗双责”责任，带头参加政治理论学习，推动提升干部队伍思想水平和工作能力；

6.法律法规和本章程规定的其他职责。

第二十条 本单位拟任法定代表人为主要行政负责人，经登记管理机关核准登记后，取得本单位法定代表人资格。

第二十一条 根据中共江门市委机构编制委员会办公室《关于设立江门市医疗保障事业管理中心等问题的复函》（江机编办〔2021〕52号）的精神，本单位结合工作职能，设综合部、计划财务部、医保待遇部、医保医药部、公共服务部、信息技术部、稽核内审部7个正股级内设机构。

（一）综合部。负责文秘、会务、机要、档案等机关日常运转工作；承担信息、安全、保密、 、宣传、督办、后勤保障、固定资产管理、政府采购等工作；负责党务、意识形态、教育培训、工青妇、计划生育管理等工作；负责本单位财务管理及固定资产建账管理工作；协助主管部门开展人事工作。

（二）计划财务部。贯彻执行医疗保障基金会计制度和财务制度；负责拟订全市医疗保障基金征缴规划和目标任务；负责管理医疗保障基金支出户，配合做好医疗保障基金财政专户的管理工作；编制全市医疗保障基金收支年度预算、决算报告；汇总编制全市医疗保障基金财务报表、统计报表、基金预警报表，开展基金收支情况分析；指导全市医疗保障基金的收支核算管理工作；负责全市医疗保障基金收入、支付、结存、划拨、收支核算、对数、账务管理等工作。

（三）医保待遇部。负责拟订全市医疗保障相关就医管理、医疗费用待遇审核、发放等业务操作规范；指导全市医疗保障待遇领取资格的认定及待遇审核、发放工作；负责衔接和具体承办全市大病保险、补充医疗保险等商业性保险承保的有关工作；承担市直公务员医疗保险、医疗补助和医疗救助等待遇核发、市直企业离休干部和二等乙级以上革命伤残军人医疗保障待遇核发等工作；组织开展医疗保障运行情况分析，配合做好缴费标准、待遇标准、门诊特定病种范围调整的测算、典型宣传案例收集、异常医疗费用支出稽核工作；组织开展参保人待遇资格核查工作。

（四）医保医药部。承担定点医药机构的医疗保障基金审核、结算和清算等支付管理工作，组织对定点医药机构支付制度执行情况进行分析；承担医疗保障目录库、支付标准和医疗保障编码维护工作；拟定定点医药机构协议管理办法和考核工作；负责定点医药机构信息维护、公示日常管理及考核工作；负责医疗保障异地就医直接结算有关工作；测算、编制病种分值库和医疗机构系数；协助开展医疗机构新增、修订医疗服务项目申报等医疗服务项目管理工作；协助组织实施定点医药机构服务评价体系和信息披露制度；协助开展医疗机构医药价格管理工作，对医疗服务价格数据进行监测和分析；协助组织、指导和监督药品、医药耗材集团招标采购、配送和结算工作，对药品和耗材采购进行监测、统计、分析、评估；协助组建、管理医疗保障专家库、评议组织；组织、指导和监督各县（市、区）相关医疗保障经办管理业务。

（五）公共服务部。负责拟订全市医疗保障关系管理工作的业务操作规范；指导和监督全市医疗保障关系的建立、中断、转移、接续、终止；指导和监督医疗保障参保登记管理、视同缴费年限审核、建账；负责市直党政机关事业单位的医疗保障关系和参保登记管理等工作；负责市直离休干部和二等乙级以上革命伤残军人医疗保障费征集；配合做好医疗保障关系和参保政策宣传工作；负责信访、热线咨询工作；负责市本级经办大厅管理、窗口作风建设、全市医保经办服务规范等工作；负责医保经办政务服务事项清单。

（六）信息技术部。负责本单位计算机网络、硬件维护和管理工作；负责医疗保障经办业务数据整合、统计分析和大数据运用等工作；负责与省和各县（市、区）的经办业务数据交换工作；制定经办业务网络信息工作规章制度和工作计划；协助全市医疗保障系统信息化建设的规划、实施和管理；协助全市医疗保障信息系统软件，网络系统的统一开发，维护和管理工作；协助指导医保电子凭证推广应用和跨区域应用。

（七）稽核内审部。贯彻执行医疗保障稽核、内部控制有关管理规定，并拟订全市医疗保障稽核、内部控制管理工作业务操作规范；负责审核、检查、监督医疗保障待遇支付和领取情况；协助开展医疗保障监督检查，协助查处医疗保障领域违法行为案件；负责内部业务复查、内部监督检查和医疗保障基金有关审计；负责先行支付医疗保险费的核准、追偿工作；指导全市医疗保障稽核、内部控制工作，定期组织开展监督检查，并整理、分析和编制综合报告及统计报表。

第五章 服务对象

第二十二条本单位服务对象包括江门市参保人和江门市基本医疗保险定点医药机构。

第二十三条 本单位服务对象的权利

（一）江门市参保人

1.参保人享有就医、购药的权利，并按照规定享受医疗保障待遇；

2.有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料；

3.有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，监督医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构；

4.有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉；

5.有陈述、申辩权，以及依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

（二）江门市基本医疗保险定点医药机构

1.定点医药机构有权及时获得并咨询基本医疗保险政策法规和管理制度、操作流程的变化情况；

2.有权及时获得医疗保障经办机构提供的有关参保人名单及相关资料；

3.有权要求医疗保障经办机构按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金；

4.对医疗保障行政部门作出的行政处罚或者行政处理，定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩；

5.医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼；

6.有权参加医疗保障经办机构组织的与基本医疗保险管理有关的人员培训。

第二十四条 本单位服务对象的义务

（一）江门市参保人

1.参保人应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验；

2.应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明；

3.应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受；

4.不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

5.应当予以配合医疗保障行政部门、经办机构进行监督检查，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

（二）江门市基本医疗保险定点医药机构

1.定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益；

2.应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系；

3.应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为；

4.应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；

5.应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意；

6.应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

7.应当予以配合医疗保障行政部门、经办机构进行监督检查，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

第二十五条 本单位服务对象参与管理的具体途径、方式和运行机制

（一）通过信息公开保障服务对象的知情权、参与权，监督本单位运行；

（二）按规定公布办公电话，接收服务对象的咨询及答疑；

（三）服务对象可通过信函、建议或意见书、电话等方式对本单位的管理提出建议或批评意见。

第六章 业务运行

第二十六条 本单位业务运行原则和办法

本单位根据依法管理、协调一致、统筹各方、高效运行、规范运作的原则开展医保经办业务，不断提升医保经办管理服务能力，有力有序推进各项医保服务工作落实落细，推动医疗保障事业高质量发展。

第二十七条 业务范围内开展业务运行的具体措施

本单位在举办单位的管理下，开展市直和蓬江、江海、新会三区的医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障经办管理业务。扎实做好医保经办管理和指导工作；贯彻落实医保基金财务和统计制度；稳步开展两定机构和结算支付管理工作；积极推进异地就医费用结算；切实提升内控管理的风险防范能力；大力推进医保经办信息化能力建设。

第七章 资产和财务的管理

第二十八条 本单位国有资产包括使用财政资金形成的资产，接受调拨或者划转、置换形成的资产，接受捐赠并确认为国有的资产以及其他国有资产；其表现形式为流动资产、固定资产、无形资产和对外投资等。本单位应当根据依法履行职能和事业发展的需要，结合资产存量、资产配置标准、绩效目标和财政承受能力配置资产。本单位按照有关规定负责单位内部国有资产的具体管理，应当建立和完善内部控制管理制度。

第二十九条 本单位执行国家统一的政府会计制度，依法接受税务、财政、审计、国有资产管理等主管部门监督管理。本单位的经费使用应符合本单位的宗旨和业务范围。

第三十条 本单位财务管理体制

（一）在保持三区分中心资金使用权不变、资金审批权不变的前提下，三区分中心实行集中报账，建立统一账户体系，将三区分中心所有上级及市级财政性资金、预算内收入、支出纳入市医保中心统一管理、统一核算；区级财政性资金由三区分中心根据实际情况进行核算管理，按照三区分局财务管理制度执行，本单位进行监督指导。本单位配备具有专业资格的财务负责人，并配备相应的具备从事会计工作所需专业能力的会计员、出纳员，负责本单位和三区分中心市级财政资金的预算管理、财务管理和会计核算工作，综合上报各类财务报告等。

（二）财务部门为本单位的财务核算单位，负责本单位账户及资产管理、财务核算、预算管理。单位主要负责人是财务管理的第一责任人，分管财务工作的中心领导和综合部负责人是财务管理的直接责任人，会计、出纳是财务管理的具体责任人。

第三十一条 本单位的人员（包括在编人员、离退休人员和聘用人员）工资、社保、福利待遇按照国家有关规定执行。

第三十二条 本单位接受捐赠、资助和使用的原则：

本单位接受的捐赠、资助，应当与本单位的宗旨和业务范围相关，应按照捐赠人、资助人的约定使用，并接受有关部门的监督。使用捐赠、资助的情况，应向举办单位及有关部门报告并以适当方式向捐赠者、资助者公布。

第三十三条 本单位内部审计、领导人员经济责任审计、财政、税务等审计监督工作，由举办单位按照有关法律法规执行。

第三十四条 本单位行政负责人或法定代表人离任前，应当进行经济责任审计。

第八章 信息公开

第三十五条 本单位承诺按照国家法律法规和事业单位登记管理机关的规定，真实、完整、及时地公开以下信息：

（一）本单位章程，自章程核准（备案）之日起5个工作日内在举办单位的信息平台发布章程正式文本；

（二）本单位年度报告，应按照有关时限要求，向登记管理机关报送；

（三）本单位法人登记事项、主要活动情况；

（四）法律法规规定应当公开的信息事项。

第九章 终止和剩余资产处理

第三十六条 本单位有以下情形之一，应当终止运行：

（一）经审批机关决定撤销；

（二）因合并、分立解散；

（三）因其他原因依法应当终止的。

第三十七条 本单位在申请注销登记前，应在举办单位和有关机关的指导下，成立清算组织，开展清算工作。清算期间不开展清算以外的活动。

第三十八条 清算工作结束后形成清算报告，报举办单位审查同意，向登记管理机关申请注销登记。本单位存在下列情形之一的，且资产及债权债务情况清晰明确，权利义务有承接单位的事业单位，可按照有关规定向登记管理机关申请简易注销登记：转制为行政机构的；转制为国有企业的；因合并、分立解散的；直接撤销事业单位建制的。

第三十九条 本单位终止后的剩余资产，在举办单位和财政、国有资产管理等部门的监督下，按照有关法律法规和章程进行处置。

第十章 章程修改

第四十条 本单位有下列情形之一，应当修改章程：

（一）章程规定的事项与修改后的国家法律、行政法规的规定不符的；

（二）章程内容与实际情况不符的；

（三）应当修改章程的其他情形。

第四十一条 章程由本单位负责起草或修改。章程修改的草案应经举办单位和业务主管单位审查核准同意，并向登记管理机关备案。涉及事业单位法人登记事项的，须向登记管理机关申请变更登记。

第十一章 附 则

第四十二条 本章程于2023年9月25 日经江门市医疗保障事业管理中心领导班子行政会议表决通过。

第四十三条 本章程内容如与法律法规、行政规章及国家政策相抵触时，应以法律法规、行政规章及国家政策的规定为准。涉及事业单位法人登记事项的，以登记管理机关核准颁发的《事业单位法人证书》刊载内容为准。

第四十四条 本章程的解释权属于江门市医疗保障事业管理中心领导班子行政会议。

第四十五条 本章程自2023年11月23日起生效。