慢性非传染性疾病综合防控
示范区工作指导方案
心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢性病）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。国内外实践表明，政府主导、部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。为落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）的精神，加快我国慢性病综合防控示范区的建设，形成示范和带动效应，推动全国慢性病预防控制工作深入开展，特制定本方案。
一、目标
（一）总目标。利用3-5年时间，在全国建立一批以区/县级行政区划为单位的慢性病综合防控示范区。通过政府主导、全社会参与、多部门行动综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理减少慢性病负担，总结示范区经验，推广有效管理模式，全面推动我国慢性病预防控制工作。
（二）工作目标。
1.在示范区建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。
2.建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
3.规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。
4.探索适合于本地区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
（三）主要指标。
1.知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。
2.健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于
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克
；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。
3.慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4.慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。
5.慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。
二、示范区工作内容
示范区可根据本指导方案提出的基本内容，因地制宜，创新确定本地区的工作内容。
(一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。收集、整合并分析示范区基础信息和资料，建立示范区基础信息数据库。分析当地主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。
（二）建立和完善慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖示范区全人群的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示范区慢性病预防控制相关信息。
（三）广泛开展健康教育和健康促进。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：
1.当地主要媒体要设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。
2.区县慢性病防控专业机构每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。
3.社区居委会（村委会）为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。
4.学校为学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
5.政府组织社会各界，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动。
（四）深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。基本要求如下：
1.政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，
鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。
2.推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
3.政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所、单位。
4.创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示
范食堂或示范餐厅。
（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。
1.各类单位定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。
2.各级各类医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。
3.对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
4.在有条件地区开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。
（六）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会（村委会）、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
三、保障措施
（一）组织领导。成立示范区慢性病综合防控工作领导小组，建立多部门合作机制。当地政府主要领导任组长，发展改革、财政、卫生、社会保障、宣传、教育、民政、体育、文化、团委、工会、妇联、残联等相关部门分管负责人为成员。领导小组下设办公室，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。示范区成立由相关领域专家组成的技术指导专家组，负责技术指导和决策咨询。
卫生部对全国示范区工作进行统一的领导和管理，定期组织检查、督导和评估，卫生部成立示范区工作办公室，设在中国疾病预防控制中心；省级卫生行政部门按照工作指导方案，负责组织本辖区内的慢性病综合防控示范区工作创建；省、市级疾病预防控制中心负责技术指导、质量控制、督导和培训；区/县级卫生行政部门在示范区领导小组的领导和支持下履行相关职责。
（二）经费保障。示范区工作必须纳入当地政府的议事日程，列入政府工作的任务。慢性病防控工作经费纳入当地财政预算，安排专项经费。建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作长久可持续发展。
为促进各地创建示范区工作，卫生部将通过转移支付项目的形式对国家级示范区给予适当的经费支持。
（三）政策保障。政府及相关部门要出台相关的政策，支持慢性病综合防控工作，基本内容包括媒体公益宣传，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊。
（四）能力建设。加强慢性病防控队伍建设，示范区疾病预防控制中心设立慢性病防控专业科室；基层医疗卫生机构有专人负责慢性病防控工作。区县医疗机构有慢性病预防控制的任务。
建立指导和培训制度，区/县医疗机构和疾病预防控制机构定期为辖区基层医疗卫生机构提供规范化培训和技术指导。区县医疗机构与基层医疗卫生机构建立对口帮扶指导关系，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。
四、督导与评估
示范区领导小组办公室制定督导检查制度，组织对示范区慢性病防控工作进行经常性督导检查与考核评估。
上级卫生行政部门定期或不定期对示范区进行现场督导检查，对示范区防控措施及效果进行评估，适时将督导及评估结果进行通报。
各地参照卫生部制定的《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架》（见附件），制定本地区慢性病综合防控示范区工作实施及督导考核方案。
五、验收与管理
鼓励各地积极开展慢性病综合防控示范区工作。按照自愿、逐级申报的原则，对各省级卫生行政部门推荐的示范区，卫生部将按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架》（附件）组织考核评估，考核合格者命名为国家慢性病综合防控示范县（市、区），并予以公布。各省（区、市）可参照国家示范区标准并结合实际情况，命名省级示范区。
国家慢性病综合防控示范县（市、区）实行动态管理，对命名的示范县（市、区）进行定期考核，考核不合格者，将限期改进，超出改进期限仍未达到要求的取消其国家级示范区称号。
附件：国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架
附件
国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架
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项 目
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内 容
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具体任务
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主要指标要求
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备注
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考核
方式
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得分
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保障措施
（250分）
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组织保障
(80分)
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1．成立区/县慢性病综合防控工作领导小组及办公室。
2．建立多部门合作机制，明确相关部门慢性病防控职责，落实慢性病社会综合防控措施。
3．建立对部门履行职责的督查。
4．成立技术指导专家组。
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1．成立政府主要领导任组长的领导小组，负责示范区工作（20分）
2．领导小组每年至少召开1次工作会议，落实各部门解决慢性病防控措施（15分）
3．各部门有明确职责及履行情况记录，设有联络员（20分）
4．示范区办公室每年至少召开4次联络员会议（15分）
5．有技术专家组指导计划及工作记录（10分）
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领导小组由政府主要领导负责得20分，仅卫生行政部门领导负责得10分
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查阅相关文件,现场走访
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经费保障
（50分）
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1．将慢性病综合防控经费纳入当地政府预算，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加。
2．示范区工作经费专款专用，管理规范。
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1．地方政府按照中央投入提供配套经费（20分）
2．疾控机构慢性病防控业务经费不少于整体业务经费的10%（20分）
3．工作经费专款专用，可查实（10分）
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1.地方和中央配套比例为1:1的加10分；2:1比例加20分
2.无慢性病业务经费不得分，每少1个百分点扣2分
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查阅相关文件
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政策保障
（70分）
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1．政府将慢性病预防控制工作列入当地社会经济发展规划和政府重要议事日程。
2.制定出台慢性病预防控制规划。
3.出台与慢性病防控及病人治疗相关公共政策，并组织实施。
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1．示范区政府的社会经济发展规划有慢性病预防控制工作内容（25分）
2．示范区有慢性病防控规划（20分）
3．出台必要的慢性病防控相关政策，至少1项（25分）
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每年出台政策2项及以上可附加20分
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查阅相关文件
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队伍保障
（50分）
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1．疾病预防控制设有专业科室，基层医疗卫生机构固定专人负责慢性病防制工作，医疗机构有慢病预防控制任务。
2．建立定期逐级指导和培训制度。
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1．区/县疾控中心有慢性病防控专业科室，人员不少于3人（20分）
2．区/县疾控中心对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次（10分）
3．省、市疾控中心对下级疾控机构技术指导和培训每年不少于2次（10分）
4．区/县医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次（10分）
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区县疾控机构无慢病科室的不得分，不足3人的得10分
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现场走访，查阅相关材料
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社区诊断
（50分）
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开展社区诊断，完成社区诊断报告
（50分）
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实施社区诊断，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，为评估示范区工作提供基础数据。
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1.开展社区诊断工作（20分）
2.完成社区诊断报告（30分）
社区诊断报告应涵盖如下内容：
1）当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况
2）当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况
3）结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准
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查阅相关材料；
开展专题调查
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监测
（155分）
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死因监测
（45分）
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建立医疗机构死因网络登记报告系统，开展居民死因监测。
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1．医疗机构报告覆盖率100%，死亡网络报告漏报率小于5％，审核率达95%以上（15分）
2．全人群居民粗死亡率6‰以上，不明原因疾病死亡率5%以下，编码错误率5％以下（10分）
3．至少每年开展1次全面的漏报调查（10分）
4．每年度开展监测综合分析及报告（10分）
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查阅相关材料
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慢性病及危险因素监测
（45分）
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开展全人群慢病及危险因素抽样调查，了解辖区内人群慢性病及危险因素流行特征。
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1.每年完成1次慢性病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测调查（20分）
2.每3年完成1次辖区全人群抽样调查（15分）
3.撰写监测报告（10分）
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查阅相关材料
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肿瘤登记
（45分）
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建立医疗机构恶性肿瘤登记报告制度，开展人群肿瘤发病及死亡监测。
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1.辖区内医疗机构报告覆盖率100%，恶性肿瘤报告发病率不低于死亡率（25分）
2.每年度开展监测综合分析及报告
（20分）
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查阅相关材料
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心脑血管疾病监测
（20分）
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建立医疗机构急性心梗及脑卒中发病登记报告制度，开展人群心脑血管疾病发病及死亡监测。
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1.辖区内医疗机构报告覆盖率100%，心脑血管疾病事件发生报告发病率不低于死亡率（10分）
2.每年度开展监测综合分析及报告
（10分）
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查阅相关材料
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健康教育和健康促进
（160分）
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媒体宣传
（35分）
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1．制定媒体健康生活方式行动传播计划。
2．在主流大众媒体上设置宣传专栏，广泛开展宣传。
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1．有传播计划（5分）
2．主流大众媒体有慢性病宣传专栏（10分）
3．每半年在电视台宣传至少1次
（10分）
4．每年在公共场所设置不少于2块户外广告牌（10分）
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超过2个及以上宣传专栏的可附加20分
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现场走访，查阅相关材料
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宣传资料技术支持
（40分）
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每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，且在数量上能够满足相关要求。
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1.每年提供印刷资料和宣传栏模板分别不少于8种（10分）
2.每年提供不少于6次公众健康咨询活动核心信息（10分）
3.每年提供不少于3种音像资料模板（10分）
4.每年提供不少于8次健康知识讲座的核心信息及参考教案（10分）
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现场走访，查阅相关材料
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社区宣传和支持性环境
（40分）
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1．建立和完善社区健身场所。
2．设有健康教育活动室，提供可取的宣传材料和支持工具展示。
3．组织开展健康生活方式讲座和咨询活动。
4．设立健康生活方式知识宣传栏，为群众提供应用技能指导。
5．社区卫生服务中心（站）提供健康宣传材料和视频健康宣传。
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1．健身场所和健康教育活动室社区覆盖率达到90%以上（10分）
2．社区健康讲座每年不少于4次，每次不少于50人（10分）
3．宣传栏社区覆盖率达90%以上，至少2个月更新1次（10分）
4．社区卫生服务中心提供至少6种宣传材料，每星期播放宣传视频至少3次（10分）
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现场走访，查阅有关材料
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儿童青少年健康促进
（25分）
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1．开设学生健康教育课，慢性病防控知识授课时间每学期以班级为单位不少于2学时。
2．利用幼儿园家长会，每年至少举办2次合理膳食、口腔保健知识讲座。
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1.中小学校开设慢性病健康教育课覆盖率不低于60％，3年内达到100％（15分）
2.幼儿园开设健康讲座覆盖率不低于60％，3年内达到100％（10分）
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现场走访
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宣传日活动
（20分）
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结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等开展相关主题活动。
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每年至少3场，每次不少于300人
（20分）
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每年4场及以上的可附加20分
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查阅相关文件、记录
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全民健康生活方式行动
（135分）
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工作场所干预
（20分）
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1．机关、企事业单位创建促进身体活动的支持性环境。
2．落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20分钟。
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覆盖示范区企事业单位30%以上
（20分）
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覆盖50％及以上单位的可附加20分
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现场走访，查阅相关资料
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群众社区健身活动
（25分）
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1．开展多部门参与的集体群众健身活动。
2．鼓励群众广泛开展健身活动。
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1.组织多部门群众参与的集体性健身活动每年不少于1次（5分）
2.社区有3个以上群众性健身活动团体，每月至少组织开展1次活动（10分）
3.每天运动量达到6000步以上成年人达到35%以上（10分）
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查看资料
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平衡膳食
（20分）
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1.引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，推广食物营养标签。
2.通过健康教育宣传合理膳食知识，采取有效干预手段和技术，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
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1．推广食品营养标签（10分）
2．居民人均每日食盐摄入量低于8克（10分）
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现场走访，查阅相关文件、记录，专题调查
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烟草控制
（30分）
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1．各级卫生行政部门、医疗卫生机构全面实行禁烟。
2．开展卫生系统外无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例。
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1．1年内示范区无烟医疗卫生机构比例为60%，2年内达100%（10分）
2．每年至少新创建除卫生系统外的2家无烟单位（如学校、车站、机关等）（10分）
3．成年男性人群吸烟率在60%以下（10分）
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每年创建5家以上附加20分
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现场走访，查阅相关文件、记录
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示范创建
（40分）
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组织开展全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂和餐厅创建工作。
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每年创建不少于2家（40分）
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每年创建5家以上附加20分
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现场走访，查阅相关文件、记录
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高危人群
发现和干预
（130分）
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高危人群发现
（70分）
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1.各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制度。
2.在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作。
3.机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理。
4.社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。
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1.各级医疗机构35岁以上首诊测血压率达到90％（20分）
2.每2年1次为企事业单位职工提供体检的单位覆盖率不低于50％（20分）
3.健康指标自助检测点1年内建立至少10个，逐年递增（30分）
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1.实施社区主动筛查高危人群的附加20分
2.干预人群重点癌症早诊率达到50%及以上的附加20分
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现场走访，查阅相关文件、记录，随意样本调查
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高危人群干预
（60分）
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1.强化对慢性病高危人群标准的宣传。
2.为慢性病高危人群建立健康档案。
3.开展高危人群生活方式干预工作。
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1.以社区诊断时高危人群标准知晓率基线为基础实现逐年递增30％（20分）
2.示范区人群体重和腰围知晓率达到70％（20分）
3.示范区人群血压知晓率达到70％（10分）
4.示范区人群血糖知晓率达到30％（10分）
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实施高危人群管理的附加40分
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现场走访调查（随意样本调查）
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口腔卫生
（加40分）
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1.在有条件地区开展以儿童为重点的口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填。
2.为所有符合适应证的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙的窝沟封闭的免费服务。
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1.对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率应在2010年基础上，逐年增加30％（加20分）
2.符合适应证儿童窝沟封闭率达到50%以上（加20分）
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加分项
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查阅相关文件、记录
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患者管理
（120分）
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基本公共卫生服务均等化
（60分）
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1.为高血压、糖尿病等慢性病人建立统一规范的健康档案。
2.基层卫生服务机构对确诊高血压、糖尿病等慢性病患者提供规范化管理。
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1.高血压、糖尿病患者登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%（20分）
2.高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35％和30%（20分）
3.高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%（20分）
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实现慢性病管理微机化管理附加20分
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查阅相关材料
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患者自我管理（60分）
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1.政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工作明确纳入当地日常慢性病防治工作中。
2.社区建立自我管理小组，开展培训。
3.逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。
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1.1年内完成活动的自我管理小组达10个，逐年增加（30分）
2.社区慢性病患者自我管理小组覆盖率达30%（30分）
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现场走访，查阅相关记录
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总分＝基本分＋附加分
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总体评价
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ü示范区判定标准分为四个等级，分别为
u好：总分大于等于850分
u较好：总分小于850分而大于等于700分
u一般：总分小于700分而大于等于600分
u较差：总分小于600分
ü国家级慢性病综合防控示范区要求应达到“好”水平。
（国家级慢性病综合防控示范区东、中、西标准依次为：850分及以上；800分及以上；750分及以上。）
ü省级慢性病综合防控示范区要求应达到“较好及以上”水平。
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