江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算暂行办法

第一条为加强我市基本医疗保险医疗费用的结算管理，保证统筹基金收支平衡，提高统筹基金使用效率，保障基本医疗保险参保人（下称参保人）的基本医疗需求，根据《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）和《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）的规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法是指参保人就医时，社会保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用的办法。医疗费用结算办法要体现保障基本医疗、建立制约机制、提高服务质量、实现收支平衡的原则，有利于参保人的医疗保障需求，促进医疗体制改革，提高基本医疗保险的社会化管理服务水平。

第三条我市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算分为普通门诊医疗费用结算、特定病种门诊医疗费用结算和住院医疗费用结算。

第四条普通门诊医疗费用结算。

（一）普通门诊医疗费用结算采用被选定为普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构（以下简称门诊定点机构）的参保人登记人数和门诊费用包干标准，实行年度定额包干方式结算，城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）超支不补。

（二）普通门诊医疗费用结算采取每月拨付、年度结算的方式。

城乡医保和城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的普通门诊医疗费用统筹基金，每月应拨总额按每月实际包干人数和月度定额包干标准计算。

城乡医保普通门诊医疗费用结算月度定额包干标准为每人每月2.9元，年度定额包干标准为每人每年35元，职工医保普通门诊医疗费用结算月度定额包干标准为每人每月12元。

普通门诊医疗费用统筹基金每月实际拨付总额(以下简称每月实拨总额)为上月门诊定点机构实际发生的基金应支付的医疗费用，实拨总额不得超过每月应拨包干总额。

包干费用具体计算公式如下：

每月实际包干人数=每月最后一日享受待遇（含等待期）门诊定点机构登记人数

每月应拨包干总额=月度定额包干标准×每月实际包干人数。

每月实拨总额≤每月应拨包干总额

每月实际包干人数以每月最后一日的人数为准。

（三）社会保险经办机构按月拨付给门诊定点机构的普通门诊医疗包干费用及每月预留5%责任保证金按以下公式计算：

每月拨付的普通门诊医疗包干费用=每月实拨总额×95％。

每月预留的责任保证金=每月实拨总额×5％。

（四）年度内普通门诊医疗费用及年度普通门诊基金使用率达到下列标准时，年度结算时医保基金按年度总包干金额给予支付；否则，年度结算时医保基金在年度总包干金额内按实际发生的基金应支付的门诊医疗费用支付；城乡医保超过年度总包干金额的部分，医保基金不予支付。

1、年度内普通门诊医疗费用中自费费用比例小于门诊总费用的25%(不含25%)；

2、普通门诊基金使用率达到85%（含85%）以上。

普通门诊基金使用率=	年度内实际发生的基金应支付的医疗费用
	年度总包干金额

年度总包干金额的计算公式如下：

城乡医保年度总包干金额=年度定额包干标准×年底实际包干人数。

职工医保年度总包干金额=月度定额包干标准×每月实际包干人数年度累计数。

城乡医保年底实际包干人数以 12 月 31 日 数为准。

（五）职工医保普通门诊年度超支补偿。

职工医保普通门诊年度结算超支时，可由社会保险经办机构根据以下的情况给予补偿。

（1）剔除不合理的医疗费用；

（2）参考物价指数、新技术等医疗成本的变动情况；

（3）医疗收费标准调整情况；

（4）门诊统筹基金当年收支情况；

（5）对门诊定点机构的考评情况。

第五条特定病种门诊医疗费用结算按实际费用结算方式结算。

第六条定点医疗机构的住院医疗费用结算方式：

（一）实行年度预（决）算的结算办法，即年初预算定额标准、年终决算定额标准的办法，与定点医疗机构结算住院医疗费用。

（二）特定人群疾病住院治疗费用采用周期性结算办法。

第七条社会保险经办机构与定点医疗机构住院费用结算相关标准：

（一）住院医疗费用年初预算定额标准，是以定点医疗机构上两年参保人实际发生的出院人次平均住院费用确定，结合各定点医疗机构上两年实际情况、基金收支情况、医疗收费标准的调整等有关因素，每两年为一次调整期，由定点医疗机构所属地的社会保险经办机构重新核定，报江门市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）统一公布。

2011年至2012年年初预算定额标准具体计算公式如下：

2011年至2012年年初预算定额标准=	2008、2009年实际发生住院总费用
	2008、2009年实际发生住院总人次

住院费用年初预算定额标准计算公式如下：

住院费用年初预算定额标准=	上两年（参保人）住院总费用
	上两年（参保人）住院总人次

定点医疗机构住院医疗费用首次年初预算定额标准，是以定点医疗机构上两年实际发生的人次平均住院费用为依据确定。

定点医疗机构住院医疗费用首次年初预算定额标准计算公式如下：

首次年初预算定额标准=	上两年实际发生住院总费用
	上两年实际发生住院总人次

住院费用年初预算定额标准调整的增长幅度不能高于10%。

（二）特定人群疾病住院治疗费用周期性结算标准。

1、特定人群疾病住院治疗费用周期性结算标准的范围如下：

（1）在精神病专科医院住院的精神病患者；

（2）入住市民政社会福利院并因慢性病在其住院部治疗的参保人；

（3）在定点医疗机构开设的老年区住院医治的参保人；

（4）经诊断为去皮层功能症（俗称“植物人”，下同）且病情达到医疗规范规定的住院治疗的参保人；

（5）经市社保局确认的其他病种或人群。

因以上特定人群疾病和治疗方法特殊，采用按日均费用定额或实际费用进行周期结算，每个周期计算一次起付标准。

2、特定人群疾病住院治疗费用周期性结算计算办法：

（1）结算周期

在同一家定点医疗机构出入院时间在180天（6个月，下同）以上的，按180天为一个结算周期，不足180天的，按实际天数计算。

（2）结算标准

“植物人”住院治疗的参保人按实际费用进行周期结算，具体计算公式如下：

“植物人”住院治疗的参保人周期性结算标准=实际住院费用-参保人个人基本医疗应支付费用

其他特定人群疾病治疗费用结算标准，具体计算公式如下：

特定人群日均费用定额标准=	上两年特定人群实际发生住院总费用
	上两年特定人群实际发生住院总天数

特定人群住院周期性结算标准=实际住院天数×特定人群日均费用定额标准—参保人个人基本医疗应支付费用

特定人群日均费用定额标准调整的增长幅度不能高于10%。

（三）城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）家庭病床医疗费用结算标准

社会保险经办机构与定点医疗机构开设家庭病床的医疗费用，按日均费用定额结算办法进行结算。家庭病床每个治疗周期不得超过90天，在90天以上的，按90天为一个结算周期，不足90天的，按实际天数计算。家庭病床医疗费用结算标准计算公式：

家庭病床日均费用定额标准=	上两年家庭病床实际发生医疗总费用
	上两年家庭病床实际发生建床总天数

家庭病床医疗费用周期性结算标准=实际建床天数×家庭病床日均费用定额标准—参保人个人基本医疗应支付费用

家庭病床日均费用定额标准调整的增长幅度不能高于10%。

第八条社会保险经办机构与定点医疗机构住院费用结算办法。

（一）月度结算办法如下：

1、月度结算周期为每月1日至当月最后一日。

2、月度结算额在预留5%责任保证金的基础上，按月拨付，具体计算公式如下：

（1）人均定额结算月偿付金额=（实际人次×住院费用年初预算定额标准—参保人个人基本医疗应支付费用）×95%

（2）日均定额结算月偿付金额=（实际住院天数×特定人群日均费用定额标准—参保人个人基本医疗应支付费用）×95%

（3）实际费用结算月偿付金额=（每月实际发生的住院医疗总费用—参保人个人基本医疗应支付费用）×95%

（4）职工医保家庭病床费用结算月偿付金额=（实际建床天数×家庭病床日均费用定额标准—参保人个人基本医疗应支付费用）×95%

（二）住院医疗费用年度决算办法如下：

1、年度决算周期为 1 月 1 日 至 12 月 31 日 。

2、定点医疗机构必须于每年1月底前将上年度发生的医疗费用按社会保险经办机构的要求汇总，附结算申报表、费用情况分析报告及其他规定的资料，向社会保险经办机构提出年度决算申请。

3、年度决算时，年度住院医疗费用总额超过年初预算定额标准总额的，按年初预算定额标准总额结算，超出部分，在10%的范围以内，由社会保险经办机构根据以下的情况给予补偿；超出部分10%以上的，不予补偿。

（1）剔除不合理的医疗费用；

（2）参考上年度同类病人的年度平均医疗费用水平及本年度客观因素（如收治重症医保病人、病症变化）等有关情况；

（3）参考物价指数、新技术等医疗成本的变动情况；

（4）医疗收费标准调整情况；

（5）医保统筹基金当年收支情况；

（6）对定点医疗机构的考评情况。

第九条定点医疗机构于每月15日前将上月发生的参保人医疗费用情况按普通门诊、特定病种门诊和住院分别汇总，按规定格式内容上报社会保险经办机构，社会保险经办机构经审核，按月度结算方法，扣减不符合基本医疗保险规定的费用，于下月15日前拨付给定点医疗机构。

（一）普通门诊费用结算须提供资料：

1、基本医疗保险普通门诊费用汇总表；

2、基本医疗保险普通门诊费用审核明细表。

（二）特定病种门诊费用结算须提供资料：

1、基本医疗保险特定病种门诊费用汇总表；

2、基本医疗保险特定病种门诊费用审核明细表。

（三）住院费用结算须提供资料：

1、基本医疗保险住院费用汇总表；

2、基本医疗保险住院费用审核明细表。

第十条第六条至第九条住院费用的结算办法只限于基本医疗保险，补充医疗保险和公务员医疗补助住院费用按实际费用结算。

第十一条社会保险经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算，实行定点医疗机构属地结算的原则，即由定点医疗机构所在地的社会保险经办机构与其结算医疗费用。

各市、区社会保险基金管理局在每年6月和12月进行定期按险种互相扎差清算，并作为记账依据。

第十二条本年度定点医疗机构责任保证金，按《江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务质量考评暂行办法》的有关规定处理。

第十三条本办法自 2011 年 1 月 1 日起 施行，由江门市人力资源和社会保障局负责解释。