关于政协江门市第十四届委员会第一次会议第2022027号提案会办意见的函

关于政协江门市第十四届委员会第一次会议第2022027号提案会办意见的函

市医保局：

政协江门市第十四届委员会第一次会议第2022027号提案《关于推进江门市大病保险可持续发展的建议》收悉，结合我局职能，提出如下会办意见：

一、我市大病保险费用清算情况

（一）2014-2016年大病保险费用清算情况。根据2014-2016年大病保险第三方专项审计报告审计结果，以及《2014-2016年江门市城乡居民和职工基本医疗保险大病保险承保服务合同（补充协议）》（下称《补充协议》）的约定，经市人力资源社会保障局、市财政局、市审计局、市社保局等有关单位联审，经报市政府审议同意，确定2014-2016年江门市城乡居民和职工基本医疗保险大病保险运营亏损补偿方案；2014-2016年江门市大病保险运营亏损额共4018.91万元，其中大病保险运营亏损部分，按“风险共担”原则，由基本医疗保险基金补偿95%（即基本医疗保险基金共需补偿3817.96万元），大病保险承保公司承担5%（即大病保险承保公司需承担200.95万元）。根据《补充协议》的约定，对承保公司承保大病保险的服务成本，基本医疗保险基金不予补偿。

（二）2017-2019年大病保险费用清算情况。根据2017-2019年大病保险第三方专项审计报告审计结果，审定 2017-2019年周期我市城乡居民大病保险亏损5388.25万元，城镇职工大病保险盈余10205.00万元（盈余率14.98%）。根据2017-2019年江门市城乡居民和职工基本医疗保险大病保险承保服务资格招标文件和承保合同“盈利与风险管理”的有关规定，当城乡居民或职工基本医疗保险大病保险出现一险种运营亏损，另一险种运营盈余时，盈余的险种先按“运营盈余处理”返还盈余后，再计算运营亏损补偿。其中盈余率在4%以内的部分不用返还，盈余率在4%至8%之间的部分，需向医保基金返还50%；盈余率超过8%以上部分，需全部向医保基金返还。经核算，大病保险承保公司应返还职工医保基金6116.37万元后再进行运营亏损补偿。为了做好2017-2019年大病保险费用清算工作，我局两次书面发函要求大病保险承保公司按照招标文件和承保合同约定返还2017-2019年职工基本医疗保险大病保险运营盈余款。同时，市医保局和我局多次主动与大病保险承保公司沟通协调，但由于目前大病保险承保公司要求清算时一并解决其承保大病保险期间服务成本等问题，对运营盈余与亏损补偿办法存在异议，至今大病保险承保公司仍未能返还2017-2019年职工基本医疗保险大病保险运营盈余款。因此按照招标文件和承保合同约定的程序，我市暂未能启动2017-2019年大病保险费用清算工作。

二、关于医保政策调整带来的政策性亏损补偿和完善盈亏处理方式的问题

根据2020-2022年大病保险承保合同约定，“本合同生效后，如因江门市基本医疗保险相关政策的重大调整的，核准后，以补充协议的方式明确双方的权利和义务。”我局将积极配合市医保局，对《江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案》（江府办〔2021〕14号）印发后医保政策的调整，与大病保险承保公司进行协商并签订补充协议，完善大病保险盈亏处理办法，推进我市大病保险可持续发展。

江门市社会保险基金管理局

2022年3月24日

公开方式：主动公开。