【 】《江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案》解读文本【已废止】

为做好我市职工和城乡居民分类保障工作，有序推进医保省级统筹，结合我市实际，制定了《江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案》（以下简称《实施方案》），《实施方案》有关内容解读如下：

　 一、背景和必要性

为贯彻落实国家和省深化医疗保障制度改革意见的精神，配合推进医保省级统筹，根据省的统一部署，将我市现行的医保城乡一体化制度进行分类调整，推进做好职工和城乡居民基本医疗保险分类保障工作，不断深化我市医疗保障制度改革。

　 二、文件依据

1.关于深化医疗保障制度改革的意见；

2.医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第2号）；

3.广东省医疗保障局广东省社会保险基金管理局关于进一步规范我省异地就医直接结算备案工作的通知（粤医保函〔2019〕613号）；

4.关于印发《广东省基本公共服务均等化规划纲要（2009-2020年）》（修编版）的通知（粤财办〔2014〕23号）；

5.广东省医疗保障局关于印发《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》的通知（粤医保规〔2020〕4号）。

三、《实施方案》主要内容

《实施方案》由总体要求、主要任务、实施步骤和工作要求等内容组成。

（一）总体要求。《实施方案》根据相关改革目标和原则制定。

（二）主要任务。《实施方案》主要任务包括制度框架、参保缴费、待遇政策、基金管理、服务管理、信息系统等部分。

（三）实施步骤。明确各阶段任务和完成时限。

（四）工作要求。提出推进分类保障工作的相关要求。

　 四、《实施方案》与现行政策对比情况

（一）构建分类保障制度框架。《实施方案》明确江门市基本医疗保险制度由职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险构成。职工医保制度包括住院、门诊特定病种、普通门诊、大病保险等待遇，并设置个人账户。居民医保制度包括住院、门诊特定病种、普通门诊、大病保险等待遇。

（二）优化医保筹资机制。

1.职工医保缴费标准。参加职工医保的用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额，职工个人缴费基数为本人工资收入。以省公布的我市上上年度城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员月平均工资（简称职工月平均工资），核定个人缴费基数上下限。上限按照我市职工月平均工资的300%确定，下限按照我市职工月平均工资的60%确定。从2021年7月1日起，我市最低缴费基数仍按3505元执行，缴费基数上限按规定调整为17565元。职工医保缴费费率保持不变，用人单位缴费费率为6.0%（其中生育保险为0.5%），职工个人缴费费率为2.0%。职工医保最低缴费年限按我市现有规定执行，国家和省有新规定的按新规定执行。

2.居民医保个人缴费标准。将原个人缴费基数按我市上上年度城乡居民人均可支配收入的一定比例确定调整为实行定额缴费机制，并按照不低于国家和省公布的标准执行。财政补助标准按照国家和省有关规定执行，2021年个人缴费标准为每人每年336元。

3.明确军龄视同缴费年限适用情况。根据《军人保险法》和《退役军人保障法》等相关法律法规的规定，符合规定的军龄可视同职工医保统账结合缴费年限，与职工医保缴费年限累计计算。视同的缴费年限未实际缴费，因此视同期间不能享受个人账户待遇，期间发生的医疗费用也不能纳入基金支付，只能计算年限。

（三）规范和完善医保待遇标准。

1.职工医保待遇调整情况。

住院待遇。保持住院支付比例基本不变。住院基金支付比例由原来一档和二档的报销比例折算为一级及以下定点医疗机构93%，二级定点医疗机构90%，三级定点医疗机构83%，其他支付情形医疗机构64%。职工退休人员在上述住院基金支付比例基础上由原来提高5个百分点折算调整为提高3个百分点，保障职工医保参保人待遇基本不变。明确基金对职工医保参保人在基本医疗保险年度内累计最高支付限额为上上年度省公布的江门市职工月平均工资年度总额的8倍左右。从2021年7月1日起，职工医保年度累计最高支付限额按56万元执行。

普通门诊待遇。普通门诊最高支付限额和基金支付比例继续按原规定执行，保持不变。

门诊特定病种待遇。从2021年7月1日起，门特基金支付比例由原来一档和二档的报销比例折算为一级及以下定点医疗机构84%，其他定点医疗机构80%，其他支付情形医疗机构72%，基金累计支付限额由月度限额调整为季度限额。

大病保险待遇。一是起付标准。从2021年7月1日起大病保险起付标准由原来的1万元调整为5000元。二是支付比例。从2021年7月1日起，参保人超过起付标准以上、20万元（含20万元）以内的年度累计自付医疗费用，由大病保险支付的比例，由原来的60%提高至85%；参保人超过20万以上的年度累计自付医疗费用，由大病保险支付的比例，由原来的70%提高至90%。

个人账户待遇。继续按我市现有规定执行。

2.居民医保待遇调整情况。

住院待遇。住院待遇保持不变。明确基金对居民医保参保人在基本医疗保险年度内累计最高支付限额为上上年度江门市城乡居民年人均可支配收入的8倍左右。2021年7月1日起，居民医保年度内累计最高支付限额继续按30万元执行。

普通门诊待遇。普通门诊最高支付限额2021年暂不做调整，继续按每人每年240元执行。基金支付比例保持不变。

门诊特定病种待遇。从2021年1月1日起，一级及以下定点医疗机构门诊特定病种基金支付比例由原来60%调整为70%，其他定点医疗机构基金支付比例不变。从2021年7月1日起，基金累计支付限额由月度限额调整为季度限额。

大病保险待遇。一是起付标准。2021年7月1日起大病保险起付标准保持1万元不变。二是支付比例。居民大病保险支付比例保持不变。

3.生育保险政策保持不变。因本次省对做好职工和城乡居民的分类保障工作未对生育保险政策提出调整要求，生育保险待遇标准保持不变，待省有新规定，生育保险待遇标准按新规定执行。

4.医疗费用结算衔接工作。参保人在2021年上半年已发生未结算的医疗费用，若在2021年6月30日前进行系统结算的，将继续按上半年的待遇标准进行结算；若在2021年7月1日后进行系统结算的，将统一按《实施方案》的待遇标准进行结算。

五、优化完善就医管理办法

（一）取消医保住院时间需超24小时的规定。取消住院不满24小时不纳入住院结算的规定，符合医疗机构住院规范（含住院时间不满24小时、日间手术、病情危重需转院或抢救无效死亡等情形）的医疗费用均纳入医保住院费用结算范围。

（二）取消住院市内转诊与医保报销比例挂钩的做法。《实施方案》明确从2021年7月1日起取消住院市内转诊与医保报销比例挂钩的做法。

（三）规范异地就医直接结算备案工作。按规定办理异地就医备案手续后的参保人，备案有效期内，参保地不再保留为就医统筹区。在备案有效期内前往 备案地联网直接结算的医疗机构住院，基金支付比例和起付标准按我市同等级别定点医疗机构执行，在其他医疗机构的住院医疗费用按其他支付情形医疗机构执行；参保人在备案地选定医疗机构和本地定点医疗机构发生的特定病种门诊医疗费用，基金支付比例按我市同等医疗机构级别执行，在其他医疗机构发生的特定病种门诊医疗费用，基金支付比例按其他支付情形医疗机构执行。

（四）优化医保住院登记手续。参保人应在入院后48小时内办理定点医疗机构住院登记手续，以便驻院代表做好相关核查工作，因个人原因超过48小时未办理的，不降低相应报销比例。

（五）完善部分门诊特定病种的就医规定。为提高长期患病参保人异地就诊开药的便利性，将“肺结核”类病种的就诊范围扩大至我市以及经批准的市外肺结核专科防治门诊定点医疗机构，将“精神病”类病种的就诊范围扩大至精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科以及经批准的其他支付情形医疗机构。

（六）明确非定点医疗机构基金支付情形。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）“除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付”，进一步明确其他支付情形医疗机构是指以下情形的医疗机构，包括异地转诊人员转诊（复诊）备案到市外定点医疗机构就诊、急诊人员因急诊和抢救到市外医疗机构就诊、急诊人员因急诊和抢救在市内非定点医疗机构就诊、门特人员到市外定点医疗机构就诊等情形。

六、实施时间

本《实施方案》从2021年7月1日起实施，有效期5年。

咨询电话：0750-3512333