工伤保险经办业务证明事项告知承诺制告知书

办理业务及证明材料（根据实际情况勾选并填写完整）：

□供养亲属抚恤金申领：

无工资、城镇职工基本养老保险金或其他生活来源及依靠工亡职工 生前提供主要生活来源。

□涉及第三人责任的工伤医疗费用申领：

无法提供《广东省工伤保险基金省级统筹业务规程》第一百七十一条规定材料（涉及第三人责任的民事伤害赔偿材料）或无法提供《广东省工伤保险基金省级统筹业务规程》第一百七十二条规定辅助材料（未确定赔偿比例或第三人支付的医疗费用金额不明确的无法明确医疗费用分割）的，此次申报工伤医疗费 元，其中第三人支付工伤医疗费 元，工伤职工本人支付工伤医疗费 元。

承诺内容：

本人已认真阅读《工伤保险经办业务证明事项告知承诺制告知书》及相关规定，对工伤保险公共服务事项证明义务和办理条件已充分知晓。在此本人郑重承诺，已经符合本业务办理条件，填报和提交的所有信息均真实、准确、完整、有效，并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。同时，知悉本人如作出不实承诺，将被列入社会保险领域严重失信人名单，相关失信信息将在国家、省和市规定的信用门户网站和人力资源社会保障部门官网等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。

承诺人：

身份证件号：

与申请人关系： □本人 □法定监护人（勾选）

承诺日期： 年 月 日