失业保险待遇申请表

失业保险待遇申请表

单位或个人填写

姓名

社会保障号

性别

户籍所在地或居住地址

失业登记时间

联系电话

待遇类型

□ 失业保险金(以及求职补贴）

□ 稳定就业一次性领取失业保险金

□ 女性失业期间生育补贴

□ 自主创业一次性领取失业保险金

□ 职业技能鉴定补贴

□ 外省籍和境外人员一次性失业保险金

□ 失业死亡待遇

支付方式

□ 个人银行账户 □ 社会保障卡

支付银行

账户名称

支付账号

曾在本统筹区外参加失业保险且未办理失业保险关系转移

□ 是 □ 否

是否有求职要求

□ 是 □ 否

选择就业工种

申请人签名： 申请日期： 年 月 日

单位名称

本期失业保险缴费至 年 月

单位意见

□（1）依照《劳动合同法》第四十四条第一项、第四项、第五项规定终止劳动合同 □（2）用人单位依照《劳动合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条规定解除劳动合同 □（3）用人单位依照《劳动合同法》第三十六条规定向劳动者提出解除劳动合同并与劳动者 协商一致解除劳动合同 □（4）用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除 □（5）劳动者本人依照《劳动合同法》第三十八条规定解除劳动合同 经办人： 年 月 日 单位盖章

审核意见 社保部门

经办人：　　　　 　　 　复核人：

备注

提供资料

□填写《失业保险待遇申请表》1份； □《江门市“一对一”实名制就业服务登记表》1份； □身份证、社会保障卡； □需核定视同缴费年限的，应按要求提供档案有关材料； □申领自主创业一次性失业金的，应提供营业执照或者登记证书及纳税证明等原件、复印件； □申领稳定就业一次性失业金的、应提供劳动合同，失业人员重新就业后跨统筹区参加失业保险的，应提供在统筹区外参保情况材料； □不具有本省户籍和境外的失业人员，申领一次性失业保险金的，应提供户口本原件和复印件； □申领失业期间生育补贴的，应提供出生证原件及复印件； □申领失业死亡待遇的，应提供与失业人员关系证明材料、死亡证明、身份证、银行账号； □申领职业技能鉴定补贴的，应提供职业资格证书和当次职业技能鉴定的收费发票。

失业保险经办业务告知承诺书

一、根据《人力资源社会保障部办公厅关于印发<人力资源社会保障系统开展证明事项告知承诺制试点工作实施方案>的通知》（人社厅发〔2019〕71 号）精神，为落实便民服务要求，在试点事项基础上增加部分承诺制事项，本失业保险经办业务实行告知承诺制。

二、本人须知晓本事项相关办理条件，有义务如实提交本人相关信息，

并签署《失业保险经办业务告知承诺书》，原则上不允许代为承诺。不具备民事行为能力或书写能力的办事对象，经社会保险经办机构同意后，可由其法定监护人代为承诺。

三、社会保险经办机构依据办事对象作出的承诺为其办理相关业务，并通过部门内、部门间核查等方式对承诺内容进行核实，对于无法核实的内容，可以要求办事对象提交必要的相关证明。办理流程和结果接受社会监督举报。

四、有较严重的不良信用记录或曾作出虚假承诺的人员，不适用告知承诺制，须按社会保险经办机构相关业务办事指南中的规定办理相关事项。

五、不符合相关办理条件，或者未按照社会保险经办机构要求办理相关事项的人员，不予进行告知承诺和业务办理。申请人有故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺或者以其他不正当手段取得相应证明材料等严重违纪违规行为的，依法依规进行处理，按照《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》，将被列入社会保险领域严重失信人名单,相关失信信息将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。

请认真阅读《失业保险经办业务告知承诺书》后在此页签名：

承诺内容：本人已认真阅读《失业保险经办业务告知承诺书》及相关规定，对失业保险公共服务事项证明义务和办理条件已充分知晓，并有求职意愿。在此本人郑重承诺，已经符合本业务办理条件，填报和提交的所有信息均真实、准确、完整、有效，并授权同意经办机构通过税务、公安、法院等部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。如本人存在冒领、多领失业保险待遇或经办机构多发错发失业保险待遇的，将按要求退回相关失业保险待遇；逾期未退回的，同意社保经办机构通知相关银行从本人领取失业保险待遇的银行账户中直接扣回相应金额。

我已详细了解上述内容并同意。

请在方框内抄写一遍上一行文字：

承诺人（签名）： 日期：

附件：失业保险待遇申请表.docx