工伤保险先行支付申请表

用人单位信息

名称

单位代码

地址

注册地

联系人

单位联系电话

工伤职工信息

姓名

身份证号

工伤发生时间

联系电话

工伤认定决定书编号

劳动能力鉴定
结论编号

近亲属

（代办人）

姓名

身份证号

与伤者关系

联系电话

待遇支付信息

银行账号

开户名称

开户银行

申请原因（打√）

工伤（亡）职工因工伤事故，产生医疗费用和其他待遇，因以下第 项情形，向社会保险经办机构申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：

□1.第三人侵权造成职工工伤，且第三人不支付或无法确定第三人，用人单位有参保；

□2.第三人侵权造成职工工伤，且第三人不支付或无法确定第三人，用人单位未参保；

□3.非第三人侵权造成职工工伤，用人单位未参保且拒绝支付全部或者部分工伤保险待遇；

□4.用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；

□5.依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；

□6.其他情形：

第三人信息

如涉及到第三人的，须填写以下内容：

姓名

身份证号

联系电话

联系地址

申请事项

本人或近亲属现向广东省社会保险基金管理局提出工伤保险基金先行支付申请。申请待遇项目：

□1.工伤保险医疗、康复、辅器待遇；

□2.工伤保险伤残待遇

□3.工伤保险工亡待遇；

□4.工伤保险供养亲属待遇

申请人承诺

本人了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责，到目前为止尚未获得赔偿或获得部分赔偿；并承诺今后若获得用人单位或第三人赔偿，本人要在获得赔偿后10个工作日内，到社保部门办理工伤保险待遇先行支付费用退还手续。若隐瞒用人单位或第三人赔偿情况的，社会保险行政部门可依法对我进行处罚；若不退还的依法向我进行追偿。若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。

本人或近亲属签名（按指印）：

联系地址：

年 月 日