关于印发《江门市参保人申办医疗保险待遇流程》的通知

江社保〔2017〕104号

关于印发《江门市参保人申办医疗保险

待遇流程》的通知

各市（区）社保局：

为统一我市参保人申办医疗保险待遇有关流程，根据《 关于印发江门市基本医疗保险城乡一体化改革方案的通知》（江府办〔2017〕20号）和《 关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》（江府办〔2017〕47号）等规定，经征求相关单位意见，我局制定了《江门市参保人申办医疗保险待遇流程》，现印发给你们，请各市（区）社保局遵照执行，并按要求做好我市参保人医疗保险待遇申办及政策宣传工作，确保参保人医疗保险各项待遇及时给付。

江门市社会保险基金管理局

2017年12月28日

江门市参保人申办医疗保险待遇流程

为统一我市基本医疗保险参保人申办医疗保险待遇有关流程，根据《 关于印发江门市基本医疗保险城乡一体化改革方案的通知》（江府办〔2017〕20号）和《 关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》（江府办〔2017〕47号，以下简称《管理办法》）等文件规定，现制定本流程。

第一章 普通门诊选点与变更

第一条参保人申请办理普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构（以下简称门诊定点机构）选定登记时，可持社会保障卡（以下简称社保卡）或身份证，通过定点医疗机构、社保自助服务终端机、市社保局网站，以及到参保地社会保险经办机构（蓬江区参保人须在邑门式服务中心，以下统称参保地经办机构）等方式办理普通门诊选点的手续，在参保地经办机构或定点医疗机构前台办理需填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》（附表1）。

经核准办理了异地安置人员异地就医报备手续的参保人，不能再办理门诊定点机构的选定和登记。

第二条参保人选定门诊定点机构后，基本医疗保险年度（每年1月至12月，下同）内不得变更。下一基本医疗保险年度需变更的，须在本年10月至12月通过上述途径办理变更手续，在参保地经办机构或定点医疗机构前台办理变更需填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构变更表》（附表2）。未选定门诊定点机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊统筹待遇。未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点机构。

第二章 特定病种门诊专用证申请与年审

第三条符合享受特定病种门诊待遇条件的参保人，应先到二级以上（含二级）医疗机构填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》（附表3，以下简称《特病专用证登记表》），经医疗机构医务科（或医保科，下同）确认盖章后，持《特病专用证登记表》、病历资料或出院小结、检查报告结果原件及复印件、二级以上（含二级）医疗机构出具的相关病种疾病诊断证明原件、近期1寸免冠照片一张、身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还应提供代理人身份证原件和复印件）和社保卡（原件和复印件）到参保地经办机构办理登记审核手续。

精神病、肺结核活动期间和艾滋病需在专科医院鉴定，其中肺结核活动期间由肺结核专科防治门诊定点医疗机构代办，艾滋病到所属疾病预防控制中心的艾滋病防控部门申请代办，重性精神疾病向本市精神卫生医疗机构（江门市第三人民医院、新会区第三人民医院、开平市第三人民医院、台山市斗山镇中心卫生院、台山市慢性病防治站、鹤山市慢性病防治站、恩平市慢性病防治站）申请代办。

经参保地经办机构经办人员审核符合条件的，发给《特定病种门诊专用证》（以下简称《专用证》），《专用证》从批准之日起生效，参保人享受特定病种门诊相关待遇。

第四条申办了“恶性肿瘤（放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（需透析）、肺结核活动期间、小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿童）、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）”特定病种门诊待遇的参保人须于每年12月办理特定病种门诊年审手续，7至12月首次申请办理《专用证》的参保人，当年不需办理年审手续；慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）满48周后的30天内办理特定病种门诊年审手续。

参保人办理特定病种门诊年审时，需填写《江门市特定病种门诊年审表》（附表4）并到相关医院确认盖章（其中肺结核活动期间的年审由肺结核专科防治门诊定点医疗机构代办）；并携带《专用证》、近半年病历或清单、近期检查检验单及疾病证明书等相关资料到参保地经办机构办理年审手续；慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）参保人治疗满48周后的30天内，需携带《专用证》、近48周病历、以及经治疗后检验有应答的相关检查资料(包括就诊定点医疗机构就诊责任医师出具的符合延期治疗的证明，并经医务科审核确认及加盖印章)。

第三章 市内住院转诊备案申请

第五条市内住院转诊

新会、台山、开平、鹤山、恩平五市（区）（以下简称五市（区））参保人因病情复杂、危重，经当地定点医疗机构诊疗，无法确诊或不具备诊疗救治条件的，且本地高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需转市直三级定点医疗机构（指江门市中心医院、江门市五邑中医院和江门市人民医院，下同）诊疗的，须由定点医疗机构填写《江门市基本医疗保险市内转诊审核表》（附表5），并通过信息系统上报社会保险经办机构（以下简称经办机构）备案。参保人因急诊、抢救需在市直三级定点医疗机构治疗的，须由市直三级定点医疗机构通过信息系统向经办机构上传“急诊、抢救”备案信息，不需参保人或家属到参保地经办机构办理备案手续。

特殊危急病情，经医务科批准后先行转院，并自转院之日起5个工作日内由定点医疗机构通过信息系统补上报备案。因定点医疗机构原因超时办理备案而造成的参保人损失，由定点医疗机构负责。

第六条 两区长期居住备案

五市（区）在蓬江区、江海区两区长期居住的退休职工身份参保人，或单位派驻在蓬江区、江海区两区工作的职工身份参保人（急诊、抢救住院的参保人除外），如需在市直三级定点医疗机构诊疗的，需于诊疗前填写《江门市基本医疗保险五市（区）参保人长期居住(派驻)蓬江、江海两区就医备案表》（附表6，以下简称《就医备案表》）。退休后长期居住两区人员应提供本人身份证和社保卡复印件、户口簿复印件或居住地出具的居住证明；派驻两区人员应提供本人身份证和社保卡复印件、单位派驻证明，向参保地经办机构办理备案手续。

第七条市内非定点医疗机构住院备案

参保人因急诊、抢救在本市市内非定点医疗机构住院的，须在入院之日起5个工作日内，由参保人或亲属填写《江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表》（附表7），并提供参保人身份证和社保卡复印件、本次急病或抢救住院疾病诊断证明书等资料，到参保地经办机构办理非定点医疗机构的住院备案手续。

参保人在非定点医疗机构住院期间病情稳定可以转院的，应转本地定点医疗机构治疗。需继续转往非定点医疗机构的，应由首次收治医疗机构出具转院证明，并由参保人或亲属提供本人身份证复印件、社保卡和转院证明等资料到参保地经办机构办理办理非定点医疗机构的住院备案手续。

第四章 市外异地住院申请

第八条 市外住院转诊申请

本条适用于参保人因病情复杂、危重，经当地二级以上（含二级）定点医疗机构（专科医院除外）诊疗，无法确诊或不具备诊疗救治条件的，且本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需市外转院诊疗的情形。

申请流程：由定点医疗机构专科主任提出申请，填写《江门市基本医疗保险市外转院（诊）申请表》（附表8），经医务科审核后盖章，由定点医疗机构通过信息系统上报经办机构核准后转院；也可由参保人或家属凭经转出医院医务科审核盖章的《江门市基本医疗保险市外转院（诊）申请表》到参保地经办机构办理市外转诊申请。特殊危急病情，经医务科批准后先行转院，并自转院之日起5个工作日内由定点医疗机构通过信息系统补上报备案。

参保人按规定办理了市外住院转诊申请手续的，在市外医疗机构住院的时间一般不超过60天，超过的，参保人或家属应凭收治医疗机构出具的需继续住院治疗相关资料，到参保地经办机构办理市外异地住院延期申请手续。

第九条 单位派驻市外和异地安置退休人员就医报备

本条适用于参保用人单位派驻市外（不含赴港、澳、台地区及出国）异地机构工作的职工身份参保人，或异地安置退休人员（仅限职工身份参保人）需在异地住院的情形。

申请流程：由参保人或参保用人单位填写《江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表》（附表9），其中异地安置退休人员（仅限职工身份参保人）提供本人身份证复印件、社保卡、户口簿复印件或居住地出具的居住证明；参保用人单位派驻市外（不含赴港、澳、台地区及出国）异地机构工作的职工身份参保人提供本人身份证复印件、社保卡和单位派驻证明；参保人根据实际情况，在居住地或工作所在地选择一至两家医疗机构作为就医医疗机构，并在《江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表》上列明申请就医医疗机构的全称、级别（选定的就医医疗机构须经居住地或工作所在地社保经办机构盖章确认为当地定点医疗机构）。由参保人或用人单位凭以上相关资料，到参保地经办机构办理市外异地住院备案手续。

本条规定的参保人要求将选定医疗机构变更为当地其他医疗机构或原选定医疗机构名称、等级等发生变更的，需重新填报《江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表》，并持原《江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表》等资料到参保地经办机构办理市外异地就医备案变更手续。

第十条 市外长期居住人员就医备案

本条适用于参保人在市外长期居住期间，因疾病在居住地住院的情形。

申请流程：由参保人或亲属填写《江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表》（附表7），凭本人身份证复印件、社保卡、居住地出具的同一地连续居住达6个月以上居住证明，在参保人入院之日起5个工作日内，到参保地经办机构办理非定点医疗机构住院备案手续。

参保人在市外医疗机构住院期间病情稳定可以转院的，应转本地定点医疗机构治疗；若参保人需继续转往市外医疗机构的，应由首次收治医疗机构出具转院证明，并提供本人身份证复印件、社保卡和转院证明等资料，到参保地经办机构办理非定点医疗机构住院备案手续。

第十一条 异地急病就医备案

本条适用于参保人因工出差、旅游、探亲、及学生休假、休学、实习等原因离开本市（不含赴港、澳、台地区及出国）期间患急病住院的情形。

申请流程：由参保人或亲属填写《江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表》（附表7），凭本人身份证复印件、社保卡、本次急病住院疾病诊断证明书等资料，在参保人入院之日起5个工作日内，由参保人或亲属到参保地经办机构办理非定点医疗机构住院备案手续。

参保人在市外医疗机构住院期间病情稳定可以转院的，应转本地定点医疗机构治疗；若参保人需继续转往市外医疗机构的，应由首次收治医疗机构出具转院证明，并按提供本人身份证复印件、社保卡和转院证明等资料，到参保地经办机构办理非定点医疗机构住院备案手续。

第五章 家庭病床和老年病区建床申请

第十二条家庭病床建床申请

参保人符合我市家庭病床建床条件的，经参保人本人或家属提出申请，提供近两年来二级及以上医疗机构的住院或门诊诊疗记录，二级及以上医疗机构开具的相关疾病诊断证明及相关病历、检查报告等资料。家庭病床定点医疗机构主诊医师通过信息系统上传参保人病情、临床诊断等办理家庭病床申请备案的相关信息，发送其所在行政区域内的经办机构社会保险经办机构（以下简称属地经办机构），家庭病床定点医疗机构为参保人办理家庭病床建床手续时，应对参保人进行生活能力评定，并填写《江门市基本医疗保险家庭病床日常生活能力评定量表》（附表10）。

属地经办机构通过住院探访，核实《江门市基本医疗保险家庭病床日常生活能力评定量表》、疾病证明材料和床位等情况，经审核通过的，可设立家庭病床；审核不通过的，应及时告知定点医疗机构，基金不予支付已发生的医疗费用。

第十三条老年病区建床申请

参保人在定点医疗机构老年病区（老年病区是指经卫生行政部门核准设立的老年病住院病区）接受住院治疗时，符合我市老年病区建床条件的，定点医疗机构通过信息系统上传参保人病情、临床诊断等办理老年病区申请备案的相关信息，发送属地经办机构，并填写《江门市基本医疗保险老年病区日常生活能力评定量表》（附表11）。

属地经办机构通过住院探访，核实《江门市基本医疗保险老年病区日常生活能力评定量表》、疾病证明材料和床位等情况，经审核通过的，可纳入老年病区周期结算；审核不通过的，应及时告知定点医疗机构，其中符合普通入院条件的，定点医疗机构应将参保人转出老年病区，并按普通住院结算；不符合普通住院条件的，基金不予支付已发生的医疗费用。

第六章医疗费用实时结算流程

第十四条普通门诊医疗费用结算

参保人选定普通门诊定点医疗机构后，在门诊定点医疗机构就诊时，应出示本人社保卡和身份证等相关证件（在社保卡制发前，参保人可直接凭身份证或户口簿等相关证件，下同）进行费用结算。门诊定点机构应按有关规定收取参保人个人应支付费用，其余医疗费用由门诊定点机构与属地经办机构按规定结算。

第十五条特定病种门诊医疗费用结算

参保人申请《专用证》后，在市内定点医疗机构特定病种门诊就诊时，应出示本人社保卡、身份证和《专用证》等相关证件进行费用结算。定点医疗机构应按有关规定收取参保人个人应支付费用，其余医疗费用由定点医疗机构与属地经办机构按规定结算。

第十六条住院医疗费用结算

参保人在已建立基本医疗保险实时结算的医疗机构住院的，应在入院后及时向医疗机构出示身份证和社保卡等相关证件（未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证），五市（区）参保人在市直三级定点医疗机构住院的，还需提供《江门市基本医疗保险市内转诊审核表》或《就医备案表》；参保人在市外联网结算医疗机构住院的，还需提供《江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表》、《江门市基本医疗保险市外转院（诊）申请表》、《江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表》。参保人在住院期间应配合医疗机构及医疗保险核查人员对其进行身份信息、就医情况等资料核查。

参保人出院时，医疗机构按参保人应享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人应支付费用（含起付标准的费用、起付标准以上自付部分的费用、超出最高支付限额部分的费用和自费费用等基金不负责支付的费用），其余的医疗费用（含基本医疗保险基金、大病保险资金等支付的费用），由医疗机构与经办机构按有关规定结算。

第七章 医疗保险零星报销

第十七条普通门诊医疗费用结算

本条适用于按本文第九条规定，参保人办理了异地安置人员就医报备手续的情形。参保人在其选定的医疗机构发生的门诊医疗费用，在就诊之日起2年内由本人或委托代理人到参保地经办机构按规定办理报销手续（按选定的医疗机构级别对应的最高支付限额和报销比例），其他异地门诊费用不予报销。所需报销资料如下，参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社保卡金融账户：

1.身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还须提供代理人身份证原件和复印件）；

2.社保卡（原件和复印件；因社保卡未制发或遗失的，需提供已申请办理社保卡的银行回执、本人银行卡或本人结算户存折；按规定无法办理社保卡的，转账划入指定账户）；

3.当次收费汇总清单（明细表，原件）；

4.法定的医疗机构住院收费收据；

5.其他相关资料。

第十八条特定病种门诊医疗费用结算

本条适用于参保人因在市内定点医疗机构未能即时结算，或在未建立基本医疗保险实时结算的医疗机构特定病种门诊就医的情形。所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，在就诊之日起2年内持以下资料，到参保地经办机构办理医疗费用零星报销手续，参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社保卡金融账户：

（一）身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还应提供代理人身份证原件和复印件）；

（二）社保卡（原件和复印件；因社保卡未制发或遗失的，应提供已申请办理社保卡的银行回执、本人银行卡或本人结算户存折；按规定无法办理社保卡的，转账划入指定账户）；

（三）《专用证》；

（四）法定的医疗机构门诊收费收据；

（五）当次收费汇总清单（明细表，原件）；

（六）医技类（如CT、MRI等）检查诊断报告；

（七）其他相关资料。

第十九条住院医疗费用结算

参保人因在市内定点医疗机构未即时结算的住院医疗费用，或经核准到市内非定点医疗机构住院的，或经核准在市外联网医疗机构未即时结算的住院医疗费用，或经核准在市外非联网医疗机构住院的等情形。所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，在参保人出院之日起2个月内持以下资料，到参保地经办机构办理医疗费用零星报销手续，参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社保卡金融账户：

1.身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还应提供代理人身份证原件和复印件）；

2.社保卡（原件和复印件；因社保卡未制发或遗失的，应提供已申请办理社保卡的银行回执、本人银行卡或本人结算户存折；按规定无法办理社保卡的，转账划入指定账户）；

3.医院病历或出院小结；

4.疾病诊断证明书（原件）；

5.医技类（如CT、MRI等）检查诊断报告；

6.当次收费汇总清单（明细表，原件）；

7.法定的医疗机构住院收费收据；

8.其他相关资料（含《江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表》、《江门市基本医疗保险市外转院（诊）申请表》、《江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表》等）。

第二十条因意外伤害导致住院或门诊医疗费用不能在联网医疗机构即时结算的，须提供《江门市基本医疗保险参保人意外受伤就诊登记表》（详见附表12），经参保地经办机构审核同意见后办理零星报销手续。

第八章 附则

第二十一条参保人未按《管理办法》规定办理转诊（含市内转诊）手续、超时办理零星报销手续（超过2个月，但不超过2年，其中先行支付不能超过3年）、超时办理市内非定点和异地就医申请备案手续及本人原因48小时内未办理定点医疗机构住院登记等情形，发生的政策范围内住院医疗费用支付比例（含大病保险赔付比例）降低为《管理办法》规定标准的50%。

第二十二条参保人自出院或特定病种门诊和普通门诊统筹就诊之日起超过2年（其中先行支付超过3年的）申办零星报销的，经办机构不予受理。

第二十三条符合国家计划生育政策的女性参保人，医疗费用因涉及生育或计划生育的，医疗机构住院实时结算及零星报销申请时，须提供卫生计生部门出具的符合计划生育政策的证明。

第二十四条本流程从2018年1月1日起实施。本流程与以前相关规定不一致的，以本流程为准。今后国家、省、市有新规定的，从其新规定。

附件：一体化表格（最后稿）.doc

公开方式：主动公开。

抄送：市人力资源社会保障局，市卫生计生局。

江门市社会保险基金管理局办公室2017年12月28日印发