为进一步完善我市基本医疗保险门诊特定病种（以下简称门特）政策，提升门特保障水平，减轻参保人医疗费用负担，根据《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知》、《江门市医疗保障局关于调整江门市基本医疗报销门诊特定病种待遇的通知》的有关规定，从2021年1月1日起，我市门特病种增至58个。下面，就让小编给大家介绍一下，2021年我市门特的病种变化和待遇保障的相关内容吧！
一、病种变化
1.继续执行原已开展的门特待遇。我市执行全省统一的门特范围，原已开展但不在省规定范围内的门特按原待遇标准执行，已开展同时也在省规定范围内的门特继续按原待遇标准执行，保障参保人待遇不受影响。
2.新增18种门特病种。根据《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》，将耐多药肺结核、肺动脉高压2个病种纳入二类特定病种类别；将骨髓增生异常综合症、骨髓纤维化2个病种纳入三类特定病种类别；将C型尼曼匹克病、克罗恩病、多发性硬化等14个病种纳入四类特定病种类别。具体新增病种见下图：
二、待遇保障
1.稳步提升门特待遇水平。将城乡居民医保一级及以下定点医疗机构基金支付比例由原来的60%提高至70%，其他定点医疗机构和非定点医疗机构基金支付比例保持不变。职工医保门特待遇标准不变。
2.逐步调整门特支付限额。贯彻落实国家和省关于慢性病用药“长处方”相关规定，保障参保人的用药需求，2021年1月1日至6月30日期间，我市职工医保原有门特待遇标准继续按《关于公布2020年度江门市基本医疗保险（含生育保险）待遇标准的通知》执行，（“高血压Ⅱ期以上”和“糖尿病”按原累计基金支付限额的三倍执行，其他病种的累计基金支付限额不变）。新增病种按下表（红色字体）对应的基金支付限额和基金支付比例执行。从2021年7月1日起，职工医保、城乡居民医保门特月度限额均调整为季度限额。
2021年上半年门特病种待遇标准（职工）
特定病种类别 |
特定病种范围 |
一档 |
二档 |
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基金累计 支付限额 |
基金支付比例 |
基金累计支付限额 |
基金支付比例 |
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一类 |
1.精神分裂症；2.分裂情感性障碍；3.持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；4.双相（情感）障碍；5.癫痫所致精神障碍；6.精神发育迟滞伴发精神障碍；7.恶性肿瘤(放疗)；8.恶性肿瘤(化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗)；9.慢性肾功能不全（血透治疗）；10.慢性肾功能不全（腹透治疗）；11.肾脏移植手术后抗排异治疗；12.心脏移植手术后抗排异治疗；13.肝脏移植手术后抗排异治疗；14.肺脏移植手术后抗排异治疗；15.其他器官移植抗排异；16.造血干细胞移植后抗排异治疗。 |
按住院费用结算方式由基金按规定支付，不设起付标准。 |
在一档的基础上，按住院费用结算方式由基金按规定支付。 |
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二类 |
17.重型β地中海贫血；18.血友病；19.肺动脉高压；20.丙型肝炎（HCV RNA阳性）；21.耐多药肺结核。 |
2500元/月 |
1.本市一级及以下定点医疗机构基金支付比例为60%。 2.其他定点医疗机构基金支付比例为50%。 3.非定点医疗机构基金支付比例为30%。 |
900元/月 |
在一档待遇支付的基础上，剩余范围内医疗费用，基金支付比例60%。 |
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三类 |
22.慢性肾功能不全（非透析治疗）；23.恶性肿瘤（非放疗化疗）；24.艾滋病；25.骨髓增生异常综合症；26.骨髓纤维化。 |
240元/月 |
960元/月 |
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四类 |
27.冠心病；28.糖尿病；29.高血压Ⅱ期以上；30.精神病（重性精神疾病除外）；31.癫痫；32.帕金森病；33.肝硬化（失代偿期）；34.类风湿关节炎；35.活动性肺结核；36.再生障碍性贫血；37.慢性乙型肝炎；38.脑血管疾病后遗症；39.地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）；40.系统性红斑狼疮；41.慢性阻塞性肺疾病；42.C型尼曼匹克病；43.克罗恩病；44.多发性硬化；45.强直性脊柱炎；46.湿性年龄相关性黄斑变性；47.糖尿病黄斑水肿；48.视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿；49.脉络膜新生血管；50.慢性心功能不全；51.支气管哮喘；52.银屑病；53.肢端肥大症；54.溃疡性结肠炎；55.新冠肺炎出院患者门诊康复治疗。 |
180元/月 |
100元/月 |
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2021年上半年门特病种待遇标准（城乡）
特定病种类别 |
特定病种范围 |
基金累计 支付限额 |
基金支付比例 |
一类 |
1.精神分裂症；2.分裂情感性障碍；3.持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；4.双相（情感）障碍；5.癫痫所致精神障碍；6.精神发育迟滞伴发精神障碍；7.恶性肿瘤(放疗)；8.恶性肿瘤(化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗)；9.慢性肾功能不全（血透治疗）；10.慢性肾功能不全（腹透治疗）；11.肾脏移植手术后抗排异治疗；12.心脏移植手术后抗排异治疗；13.肝脏移植手术后抗排异治疗；14.肺脏移植手术后抗排异治疗；15.其他器官移植抗排异；16.造血干细胞移植后抗排异治疗。 |
按住院费用结算方式由基金按规定支付，不设起付标准。 |
二类 |
17.重型β地中海贫血；18.血友病；19.肺动脉高压；20.丙型肝炎（HCV RNA阳性）；21.耐多药肺结核。 |
2500元/月 |
1.本市一级及以下定点医疗机构基金支付比例为70%。
2.其他定点医疗机构基金支付比例为50%。
3.非定点医疗机构基金支付比例为30%。 |
三类 |
22.慢性肾功能不全（非透析治疗）；23.恶性肿瘤（非放疗化疗）；24.艾滋病；25.骨髓增生异常综合症；26.骨髓纤维化；57.小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿）。 |
240元/月 |
四类 |
27.冠心病；28.糖尿病；29.高血压Ⅱ期以上；30.精神病（重性精神疾病除外）；31.癫痫；32.帕金森病；33.肝硬化（失代偿期）；34.类风湿关节炎；35.活动性肺结核；36.再生障碍性贫血；37.慢性乙型肝炎；38.脑血管疾病后遗症；39.地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）；40.系统性红斑狼疮；41.慢性阻塞性肺疾病；42.C型尼曼匹克病；43.克罗恩病；44.多发性硬化；45.强直性脊柱炎；46.湿性年龄相关性黄斑变性；47.糖尿病黄斑水肿；48.视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿；49.脉络膜新生血管；50.慢性心功能不全；51.支气管哮喘；52.银屑病；53.肢端肥大症；54.溃疡性结肠炎；55.新冠肺炎出院患者门诊康复治疗；56.儿童孤独症。 |
180元/月 |
四类 |
58.高血压（Ⅱ期以上除外） |
1080元/年 |
1.本市一级及以下定点医疗机构基金支付比例为70%。
2.本市二级定点医疗机构基金支付比例为50%。3.三级和非定点医疗机构基金不予支付。 |
如果想进一步了解我市医疗保险门特的相关规定，可登录//www.rajayuj.com/bmpd/jmsylbzj/index.html，点击 “法规公文”,搜索《江门市医疗保障局关于调整江门市基本医疗保险门诊特定病种待遇的通知》、《转发广东省医疗保障局关于广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》查看门特的相关待遇规定和认定标准，也可拨打各市（区）社保局医保咨询电话进行咨询。
参保地 |
咨询电话 |
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3272932 |
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3272391 |
江海区 |
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5613915 |
开平市 |
2256983 |
鹤山市 |
8933190 |
恩平市 |
7812180 |
备注：以上电话服务时间为工作日上午8：30至12：00，下午14：30至17：30。
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