江门市基本医疗保险就医管理办法

关于印发江门市基本医疗保险就医管理办法的通知

江人社发〔2010〕730号

各市、区人力资源和社会保障局（劳动保障局）、各有关单位：

根据《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）和《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）的规定，我局制定了《江门市基本医疗保险就医管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

江门市人力资源和社会保障局

二〇一〇年十一月十七日

江门市基本医疗保险就医管理办法

为加强和规范江门市基本医疗保险参保人的就医管理，根据《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）、《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）和《关于印发江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法（试行）的通知》（江人社发〔2010〕734号）的有关规定，制定本办法。

一、本办法适用于参加江门市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的城镇职工和江门市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）的城乡居民（以下简称参保人）。

二、定点医疗机构就医管理

（一）适用范围

1、普通住院是指参保人在参保期限内因疾病、意外事故（含城乡居民基本医疗保险参保人符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠）在我市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）住院。

2、特定病种门诊是指符合《江门市基本医疗保险特定病种门诊管理办法》规定的特定病种门诊。

3、普通门诊是指通过利用普通门诊统筹基金解决参保人特定病种门诊以外的门诊医疗。参保人选择当地一家普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构（城乡医保仅限基层卫生服务定点医疗机构，以下简称门诊定点机构），作为个人门诊就医的定点机构（不含特定病种门诊）。

（二）就医程序

1、普通住院

（1）参保人应在入院后48小时内向定点医疗机构出示身份证、江门市社会保障卡或城乡居民医保卡（以下简称社保卡，在城乡居民医保卡制发前，城乡医保参保人可直接凭身份证或户口簿等相关证件），办理医疗保险登记手续。

（2）定点医疗机构进行身份识别并将住院登记资料上报给社会保险经办机构。

（3）社会保险经办机构对参保人的住院资料进行核实。

2、特定病种门诊

特定病种门诊就诊时需出示《特定病种门诊专用证》、社保卡、身份证。

3、普通门诊

（1）城乡医保门诊定点机构的选定和登记

已通过银行代扣代缴方式参加城乡医保的参保人，选择当地一家基层定点医疗机构作为门诊定点机构，填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，持社保卡或身份证，到参保当地社会保险管理所（劳动保障事务所）或门诊定点机构办理登记手续。社会保险管理所（劳动保障事务所）或门诊定点机构将参保人登记资料录入信息系统进行确认。

以学校（幼儿园）统一方式参保的，也可由学校（幼儿园）统一组织填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，交当地社会保险管理所（劳动保障事务所）统一办理门诊定点机构登记手续。参保人登记资料统一由所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）录入信息系统进行确认。

以村民小组统一负责收取城乡医保费方式参保的，办理参保缴费手续时，选择当地一家基层定点医疗机构作为门诊定点机构，并在参保缴费登记表中填报。登记资料统一由当地社会保险管理所（劳动保障事务所）录入信息系统进行确认。

（2）职工医保参保人门诊定点机构的选定和登记

职工医保参保人可在当地选择一家基层定点医疗机构作为门诊定点机构并填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，持社保卡或身份证到参保所在地的门诊定点机构办理登记手续。门诊定点机构将参保人登记资料录入信息系统进行确认。

职工医保参保人也可由职工参保单位统一组织填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，交当地社会保险经办机构统一办理门诊定点机构登记手续。参保人登记资料统一由当地社会保险经办机构录入信息系统进行确认。

经核准办理了个人异地约定医疗机构的职工医保参保人，不得办理门诊定点机构的选定和登记。

（3）门诊定点机构的变更

参保人门诊定点机构选定后，社保年度内不得变更。下一社保年度需变更的，须在本年10至11月办理变更手续。未选定门诊定点机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊统筹待遇。

（4）参保人因病在门诊定点机构就诊，应出示社保卡和身份证等相关证件进行费用结算。

（三）住院要求

参保人住院时应服从定点医疗机构医务人员安排，积极配合治疗。若参保人住院期间因故离院的，需由本人或亲属签署《离院责任书》或《请假申请书》，经主治医生和护士长签名同意，请假时间一般不超过24小时，若超过24小时的应由科主任及院医务科批准才能离院。凡参保人未经批准擅自离院的，医疗保险基金一律不予支付其医疗费用。

办理住院手续24小时内，又办理出院手续的，不作住院处理，不能列入住院费用结算范围，病情危重需转院或抢救无效死亡除外。

（四）费用结算

1、普通住院、特定病种门诊费用结算

（1）参保人在已建立医疗保险实时结算的定点医疗机构住院、特定病种门诊的，出院（门诊）时定点医疗机构应按参保人所享受医疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人应支付费用（含起付线的费用、起付线以上自付部分的费用、超出最高支付限额部分的费用和基金不负责支付的费用），其余的医疗费用（含基本医疗保险基金支付费用、补充医疗保险基金支付费用、公务员医疗补助支付费用），由定点医疗机构与社会保险经办机构按有关规定办法结算。

（2）参保人在未建立医疗保险实时结算的定点医疗机构住院、特定病种门诊就医的，所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，在2个月内持以下资料，到社会保险经办机构办理待遇审核手续，资料不全的不予受理。

住院须持资料：本人身份证、社保卡、住院病历或出院小结、属医技类费用的还须提供检查诊断报告单（以上资料鉴证原件无误后留复印件）、疾病诊断证明书、住院汇总收费清单（加盖收费章）、住院收费收据及其他相关资料。

特定病种门诊须持资料：门诊收费收据、收费清单或明细表，特定病种专用证等相关资料。

委托其代理人代为办理的，代理人除携带以上有关资料外，还须携带委托书、代理人身份证原件和复印件。

2、普通门诊费用结算

参保人在所选定的门诊定点机构就诊时，门诊定点机构应按有关规定收取参保人个人应支付费用，其余的医疗费用，由门诊定点机构与社会保险经办机构按有关规定办法结算。

三、市外转院住院诊疗管理

（一）市外转院诊疗的条件

1、参保人病情复杂、危重，经本地二级以上（含二级）定点医疗机构（专科医院除外）诊疗，无法确诊或不具备诊疗救治条件的。

2、本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症。

（二）市外转院诊疗的程序

1、需转往市外非定点医疗机构的，须由定点医疗机构专科主任提出申请，填写《江门市基本医疗保险市外转院（诊）申请表》，经医务科审核后盖章，由参保人或其亲属报社会保险经办机构核准后办理转院手续。

2、病情危急者，经专科主任或医务科批准后先行转院，参保人或其亲属在5个工作日（城乡医保2个工作日）内报参保所在地社会保险经办机构核准。

（三）市外转院诊疗的要求

1、定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制和等级医疗机构的有关规定，属本等级医疗机构诊疗能力范围的病人不得转院，应严格按照转院条件及转诊程序审批把关。

2、参保人转出前应与转出医院结清所发生的住院医疗费用。如未按上述规定结清转出医院医疗费用而造成与转入医院发生重叠日期的医疗费用，医保统筹基金不予支付。

3、参保人因病情需要转院时应首选在定点医疗机构就医，本着逐级转诊、就近治疗的原则，经批准在市外非定点医疗机构住院的时间一般不超过60天，超过的应凭收治医疗机构的有关证明经社会保险经办机构同意并办理延期手续。

（四）转院住院医疗费用结算

经批准转往市外非定点医疗机构住院的医疗费用，先由参保人垫付后，在2个月内，按本办法第二条第（四）款第1项第（2）点规定携带相关资料办理报销手续。

职工医保参保人未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用，住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点，补充医疗保险在原赔付比例的基础上降低20个百分点。

城乡医保参保人未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的医疗费用，医保统筹基金不予支付。

四、非定点医疗机构就医管理

（一）适用范围

1、参保人在本市或因工出差、旅游、探亲等原因离开本市（不含赴港、澳、台地区及出国）期间患急病住院的。

2、城乡医保参保人在市外长期居住期间患病住院的（须提供居住地居委会或村委会出具的居住证明）。

（二）住院程序

1、参保人在非定点医疗机构住院治疗的，须在住院后的5个工作日（城乡医保2个工作日）内，由参保人或亲属到参保所在地社会保险经办机构办理非定点医疗机构的住院备案手续。

2、参保人在非定点医疗机构住院期间病情稳定可以转院的，须转本地定点医疗机构治疗。需继续转往非定点医疗机构的，需由首次收治医疗机构出具转院证明。

（三）费用结算

参保人按规定办理市外非定点医疗机构住院备案手续后，在出院后2个月内到参保所在地社会保险经办机构，按本办法第二条第（四）款第1项第（2）点规定携带相关资料办理报销手续。

职工医保参保人未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用，住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点，补充医疗保险在原赔付比例的基础上降低20个百分点。

城乡医保参保人未按规定办理转院或非定点医疗机构备案手续的，所发生的医疗费用，城乡医保基金不予支付。

五、职工医保参保人个人约定医疗机构就医管理

（一）适用范围

1、在市外长期居住的参保人（须提供居住地居委会或村委会出具的居住证明）。

2、参保单位派驻国内异地机构工作的参保人（须提供单位派驻证明）。

（二）普通住院

1、住院程序

参保人在异地期间，可由参保人在工作所在地或居住地选定一至两家异地居住地社会保险经办机构确定的定点医疗机构作为参保人个人约定医疗机构，参保人填报《江门市基本医疗保险异地就医约定医疗机构申请表》，经异地社会保险经办机构审核确认后，回参保所在地社会保险经办机构办理报备手续。

2、费用结算

参保人按规定办理个人约定医疗机构住院备案手续后，发生住院费用的，在出院后2个月内到参保所在地社会保险经办机构，按本办法第二条第（四）项第1点第（2）小点规定携带相关资料办理报销手续。

（三）特定病种门诊费用结算

参保人在个人约定医疗机构特定病种门诊就医的，须由个人垫支医疗费用，持身份证、社保卡、门诊收费收据、收费清单或明细表、《特定病种专用证》等相关资料，在2个月内到参保所在地社会保险经办机构办理报销手续。

委托其代理人代为办理的，代理人除携带以上有关资料外，还须携带委托书、代理人身份证原件和复印件。资料不全的不予受理。

（四）普通门诊费用结算

对职工医保参保人经核准办理了常住异地就医的，在其选定的个人约定医疗机构每年发生的门诊医疗费用，由本人或委托代理人到参保所在地社会保险经办机构按门诊医疗费用的所属日期和普通门诊医疗费用统筹的相关规定，办理报销手续。

六、医疗费用零星报销金额一般通过转账形式转入本人银行帐户支付。

七、本办法自 2011年 1月 1日起 施行，由江门市人力资源和社会保障局负责解释。

附件下载：1、江门市基本医疗保险市外转院（诊）申请表

2、江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表
3、江门市基本医疗保险异地就医约定医疗机构申请表

附件1：

江门市基本医疗保险市外转院（诊）申请表

医疗机构名称：科别：申请日期：年月日

说明：1.此表用于转院（诊）备案、转院（诊）审核及结算凭证。

2.急危重病人可先转院（诊），两个工作日内必须报医疗保险经办机构备案。

3.此表格一次住院或门诊有效。

附件2：

江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表

申请日期：年月日

个人参保号		姓名		性别		年龄
身份证号码		单位名称
临床诊断
拟就诊医院
病 情 摘 要
就 诊 理 由	参保人签名：年月日
社会 保险 经办 机构 意见	经办意见： 经办人： 年月日

说明：1.本表应在就医前办理申请手续，批准后一次就诊有效，再次就诊前需重新申请。

2.参保人在非定点医疗机构办理就医结算手续后，在2个月内需附以下资料：

(1)本人符合申请疾病资料的门诊病历或住院治疗过程的病历的原件及复印件（病历本复印封面）；

(2)与申请疾病相关诊断检查化验报告单复印件；

(3)本人身份证，社会保障卡（正反面）复印件；

(4)委托代理人代为办理的，代理人除携带以上有关资料外，还须携带委托书、代理人身份证原件和复印件。

3.办理医疗费用报销时需交回此批准后的申请表。

4.本表格一式两份，参保人和社会保险经办机构各一份。

附件3：

江门市基本医疗保险异地就医约定医疗机构申请表

编号：申请日期：年月日

姓名			性别		年龄		参保号
身份证号						IC卡号
单位名称
申请约定医疗机构		1.				2.
异地社会保险经办机构意见		盖章： 日期：年月日
申请原因					个人有关资料证明
有关单位意见及证明 签章： 日期：年月日					社会保险经办机构审核意见 签章： 日期：年月日
备注

说明:1.本表适用于在国内异地定居或由参保单位派驻国内异地机构工作的参保人，申请异地的约定医疗机构时填报。在国内异地定居的参保人申请时，必须提供本人身份证、户口证明复印件；

2.参保人应在居住地或工作所在地选定一至两家公立医疗机构作为约定医疗机构，选定后至居住地社会保险经办机构盖章确认;

3.此表由参保人所在单位负责审核后报市社保局审批；

4.本表一式两份，社保局存一份，参保人存一份作报销医疗费用凭据用。