江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构管理办法

关于印发江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹

定点医疗机构管理办法的通知

江人社发〔2010〕725号

各市、区人力资源和社会保障局（劳动保障局）、各有关单位：

根据《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）、《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）和《关于印发江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法（试行）的通知》（江人社发〔2010〕734号）的规定，我局制定了《江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

江门市人力资源和社会保障局

二 〇 一 〇 年十一月十七 日

江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹

定点医疗机构管理办法

第一章总则

第一条为加强和规范我市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构（下称门诊定点机构）管理，根据《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）、《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）和《关于印发江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法（试行）的通知》（江人社发〔2010〕734号）的规定，制定本办法。

第二条本办法所称门诊定点机构是指经人力资源和社会保障部门依据本办法审核确定，由社会保险经办机构实行协议管理，为我市基本医疗保险参保人提供普通门诊医疗服务的医疗机构。

第三条门诊定点机构的确定应遵循“统筹规划、总量控制、合理布局、方便就医”的原则。

第二章门诊定点机构审定

第四条门诊定点机构应符合以下条件：

（一）已被认定为江门市基本医疗保险定点医疗机构的医疗机构，其中城乡居民基本医疗保险门诊定点机构为江门市基层卫生服务定点医疗机构；

（二）应已建立医院信息管理系统，并按全市统一的实时结算软件接口要求，与基本医疗保险电子结算系统实现数据对接，实现医疗费用实时结算的医疗机构；

（三）严格执行国家、省、市有关人力资源和社会保障、卫生、食品药品监督管理、物价的政策法规，近一年内无违法或严重违规行为；

（四）符合国家、省、市卫生医疗服务机构基本标准的其它要求；

（五）人力资源和社会保障部门规定的其他条件。

大中专院校、海岛、偏远区域等门诊定点机构根据实际情况，由各市、区人力资源和社会保障部门提出意见，报江门市人力资源社会保障局（以下简称市人力资源社会保障局）确定。

第五条门诊定点机构审定程序：

符合本办法第四条规定的医疗机构可向当地人力资源和社会保障部门提出申请，并提交有关资料。当地人力资源和社会保障部门进行现场检查，并审批。经审批合格的，统一报市人力资源社会保障局备案，并向社会公布。

第三章医疗服务管理

第六条各级人力资源和社会保障部门应加强对门诊定点机构的检查和管理，并建立门诊定点机构协议管理制度。社会保险经办机构通过签订服务协议的形式，对门诊定点机构实行协议管理。

协议文本由江门市人力资源和社会保障部门制定。协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用审核与控制、违约责任等内容，明确双方的责任、权利和义务。

第七条社会保险经办机构应加强与门诊定点机构的沟通，定期或不定期对门诊定点机构协议执行情况进行检查，促进其不断提高门诊统筹管理水平及基金使用效率。

第八条门诊定点机构应严格执行门诊统筹医疗服务协议的有关规定，配备专（兼）职管理人员，做好门诊统筹管理、医疗费用分析、服务人群的健康教育和健康管理、基本医疗保险政策法规宣传等工作。

第九条门诊定点机构应按全市统一的实时结算软件接口要求，建立满足门诊统筹服务需要的医院信息管理系统，与社保电子结算系统实现数据对接，做好医疗费用实时结算等工作。负责办理参保人门诊定点机构的登记手续，并将相关资料录入信息系统进行确认。

第十条门诊定点机构不得诱导参保人使用自费项目。因病情确需使用自费项目的，应征得参保人或其亲属同意。

第十一条门诊定点机构应配合人力资源和社会保障部门及社会保险经办机构的检查、考核，如实提供处方、诊疗报告单、病案、费用收据等相关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿。

第十二条门诊定点机构（含其各服务网点）及其工作人员有下列情形的，按门诊统筹医疗服务协议规定承担相应违约责任；情节严重的，下一社保年度起两年内不再确定其为门诊定点机构：

（一）推诿或拒绝为参保人提供医疗服务。

（二）弄虚作假。

（三）降低医疗服务质量，造成不良后果。

（四）诊疗活动超出登记的诊疗科目范围。

（五）任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

（六）其它严重违反基本医疗保险或卫生法律、法规及政策规定的情形。

第十三条门诊定点机构变更名称、法定代表人、地址的，应在变更后30日内将相关资料报送当地人力资源和社会保障部门及社会保险经办机构，同时报江门市人力资源和社会保障部门核准并公布。

第四章门诊定点机构考核

第十四条各级人力资源和社会保障部门每年对门诊定点机构开展门诊统筹工作的情况进行年终考评，内容包括：

（一）定点条件复审。

（二）门诊统筹组织管理情况。

（三）医疗保险政策掌握情况。

（四）医疗费用指标控制情况。

（五）医疗质量管理情况。

（六）医患关系情况。

（七）开展健康管理情况。

（八）员工参加社会保险情况。

（九）日常检查情况。

（十）江门市人力资源和社会保障部门规定的其它内容。

第十五条各级人力资源和社会保障部门结合门诊定点机构年终考评结果及日常检查情况，对门诊定点机构进行年度考核，年度考核按百分制计算。年度考核结果处理：

（一）与费用结算挂钩

1、对年度考核评分85分以上（含85分）的，责任保证金按规定全额返还给门诊定点机构，并继续按规定确认定点资格办理定点协议有关手续。

2、对年度考核评分60分以上（含60分）的，以85分为基准分，每降低1分扣减责任保证金总额的2%后返还给门诊定点机构，对存在问题进行改正后，继续按规定确认定点资格办理定点协议有关手续。

（二）与处罚挂钩

对年度考核评分60分以下的，责任保证金全部不予返还。视情节轻重给予通报批评，直至取消定点资格。

第五章附则

第十六条本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第十七条本办法自发文之日起施行。