口头申请行政复议笔录

申请人：（姓名）性别出生年月

身份证（其他有效证件）号码工作单位

住所（联系地址）邮政编码电话

委托代理人：（姓名）电话

被申请人：（名称）

行政复议请求：

。

事实和理由：

。

（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。

申请人（签名或者盖章）：

（申请行政复议的日期）年月日

记录人：