行政复议申请书(公民/法人或者其他组织)

申请人：（姓名）性别出生年月

身份证（其他有效证件）号码工作单位

住所（联系地址）邮政编码电话

（法人或者其他组织）（名称）

住所（联系地址）邮政编码电话

法定代表人或者主要负责人（姓名）职务

委托代理人：（姓名）电话

被申请人：（名称）

行政复议请求：。

事实和理由：。

此致

（行政复议机关名称）

附件：1.申请书副本份

2.申请人身份证明材料复议件

3.其他有关材料份

4.授权委托书(有委托代理人的)

申请人(签名或者盖章)：

（申请行政复议的日期）年月日